---
title: "Лечение рака анорексиикахексии"
tags:
  - рпп
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства пищевого поведения (РПП)"
hub: "[[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]"
---

# Лечение рака анорексиикахексии


> **Раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Амина Джатой, доктор медицины Редактор раздела:Пол Дж. Хескет, доктор медицины Заместитель редактора:Садхна Р. Вора, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Связанный с раком синдром анорексии/кахексии (CACS) характеризуется анорексией и потерей массы тела, связанной с уменьшением мышечной массы и жировой ткани. Помимо переменного вклада снижения потребления энергии, расходы энергии в покое могут повышаться при CACS в связи с увеличением как разрушения мышечного белка, так и липолиза — изменениями, которые, по-видимому, частично обусловлены воспалительным ответом на выработку цитокинов, включая фактор некроз опухоли альфа, интерлейкин (IL) 6 и IL-1 бета. Факторы, вызванные опухолями, могут играть важную роль. В отличие от голодания, потеря веса при раке происходит как за счет потери мышечных масс, так и жира. (См.  «Патогенез, клинические особенности и оценка рака кахексии».)

Этот обзор темы будет охватывать лечение пациентов с CACS. Клинические особенности и патогенез CACS, диагностические критерии для CACS, пероральная и парентеральная поддержка питания для пациентов с раком, а также общее обсуждение оценки и лечения анорексии/кахексии у пациентов паллиативной помощи с опасными для жизни заболеваниями приводятся в других местах. (См.  «Патогенез, клинические особенности и оценка раковой кахексии»,  а также «Роль парентеральной и энтеральной/пероральной пищевой поддержки у пациентов с раком» и  «Оценка и лечение анорексии и кахексии в паллиативной помощи».)

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ —

CACS часто наблюдается у пациентов с прогрессирующим раком. Одно исследование оценивало 644 последовательных, в основном амбулаторных пациентов с раком; снижение аппетита, снижение потребления пищи и потеря веса более 5 процентов от преморбидного веса наблюдались более чем у половины [1]. Кроме того, 54 процента были недовесом по сравнению с рассчитанным идеальным весом тела.

Потеря веса при CACS является маркером как прогрессирования синдрома, так и плохого прогноза [2]. В межинституциональном ретроспективном обзоре 3047 пациентов с клиническим протоколом рака из Восточной кооперативной онкологической группы было предсказано ранней смертностью потеря веса более 5 процентов от преморбидного веса до начала химиотерапии. Потеря веса не зависела от стадии заболевания, гистологии опухоли и состояния результативности пациента в прогностической ценности [2]. Также наблюдалась тенденция к снижению уровня ответа при применении химиотерапии среди пациентов, теряющих вес. Эта тенденция достигла статистической значимости только среди пациенток с раком молочной железы.

ОБЗОР ОЦЕНКИ И УПРАВЛЕНИЯ —

Все пациенты с раком должны проходить оценку питательного статуса и снижения веса. Клиническая оценка пациентов с анорексией или кахексией включает тщательный анамнез с акцентом на питательные вопросы, включая факторы риска, снижающие способность получать или усваивать питание, а также физическое обследование, сосредоточенное на потере подкожного жира, истощении мышц (височная область, дельтовидные мышцы и квадрицепсы с потерей массы и тонуса при пальпации).  отёк (крестцовый, голеностопный), или асцит. Наиболее часто используемые объективные показатели питательного статуса — это последовательное измерение массы тела и оценка рациона, тогда как субъективная информация о питательном статусе может быть предоставлена инструментами оценки недопитания. Лабораторные измерения питательного статуса (например, альбумин, трансферрин) редко требуются для оценки питательного состояния, хотя некоторые скрининговые инструменты (например, индекс риска питания) включают измерение сывороточного альбумина. Все эти вопросы рассматриваются более подробно в других местах. Стоит отметить, что значительные данные подтверждают, что компьютерная томографическая мышечная масса эффективно определяет наличие у пациента саркопения. (См.  раздел «Оценка и управление анорексией и кахексией в паллиативной помощи», раздел «Клиническая оценка».)

Наш подход к управлению CACS основан на опубликованных рекомендациях Американского общества клинической онкологии (ASCO) [3,4]:

●Коммуникация по поводу управления кахексией и вопросам, связанных с кормлением, особенно в условиях затяжного рака или ухода в конце жизни, должна включать как опекунов, так и пациентов. (См. раздел «Психосоциальное воздействие и консультирование » ниже.)

Оптимизация управления основными факторами, способствующими анорексии, таких как хроническая тошнота, запоры, изменения вкуса, одышка и депрессия (симптомы, влияющие на питание), может улучшить аппетит. (См. раздел «Лечение симптомов влияния на питание» ниже.)

●Направление пациентов с CACS к зарегистрированному диетологу может оказать важную поддержку пациентам и их опекунам, хотя направление не является обязательным для всех пациентов. Цели включают практические и безопасные советы по кормлению; образование о высокобелковых, калорийных, питательных продуктах; и советы против модных диет и других непроверенных или экстремальных диет. (См. раздел «Диетическое консультирование » ниже.)

●Для большинства пациентов с запущенным раком и CACS мы рекомендуем не использовать регулярное питание через энтеральную трубку или парентеральное питание для контроля кахексии. Краткосрочное испытание парентерального питания может быть предложено очень избранной группе пациентов, например, у тех, у кого обратимая кишечная непроходимость, синдром короткого кишечника или другие проблемы, способствующие мальабсорбции, но в остальном достаточно здоровы. Прекращение ранее инициированного парентерального или энтерального питания ближе к концу жизни является уместным. (См. ниже разделы «Парентеральное или невольное энтеральное питание» и  «Роль парентеральной и энтеральной/пероральной питательной поддержки у пациентов с раком», раздел «Показания и преимущества пищевой поддержки у онкологических пациентов» и  «Оценка и лечение анорексии и кахексии в паллиативной помощи», раздел «Показания искусственной пищевой поддержки».)

●Решение о применении фармакологических препаратов для стимуляции аппетита сильно зависит от ценностей и предпочтений отдельных пациентов, а также от других факторов, таких как степень анорексии или потери веса, сопутствующие заболевания, риск неблагоприятных эффектов, продолжительность жизни и цели лечения. Основные преимущества, связанные с этими препаратами, — это повышенный аппетит и умеренный набор веса, а не улучшение выживаемости. (См. раздел «Потенциально полезные агенты » ниже.)

Когда решается использовать фармакологическое средство, мы применяем относительно низкие дозы оланзапина (2,5–5 мг/день). Данные, подтверждающие применение этого препарата, получены из трёх клинических испытаний [5-7]. В соответствии с обновлёнными рекомендациями ASCO [4], другим вариантом является использование аналога прогестерона (мегестролаацетат или медроксипрогестерон ацетат) или дексаметазона, но потенциальные преимущества должны быть уравновешены рисками (отёки, тромбоэмболические события, повышенная смертность). (См. «Аналоги прогестерона» ниже и «Глюкокортикоиды » ниже.)

Мы не рекомендуем использовать гидразинсульфат. Мы рекомендуем не использовать ингаляционные каннабиноиды, каннабис, ингибиторы фактора некроза опухоли, инсулин или мелатонин. (См. раздел «Не рекомендуется » ниже.)

Доказательства неубедительны относительно преимущества многих других методов лечения, включая андрогены и селективные модуляторы андрогенных рецепторов; анаморелин; ципрогептадин; длинноцепочечные омега-3 жирные кислоты; витамины, минералы и другие пищевые добавки; нестероидные противовоспалительные препараты; талидомид; миртазапин; и комбинированные подходы, поэтому недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать как за, так и против использования этих препаратов. (См. ниже раздел «Недостаточно доказательств для рекомендаций за или против» .)

●Вне контекста клинического исследования нельзя рекомендовать другие вмешательства, такие как физические упражнения; Хотя физические упражнения, как они переносятся, обычно являются хорошей клинической рекомендацией для большинства пациентов. (См. раздел «Упражнения » ниже.)

ОБЩИЕ АСПЕКТЫ

Психосоциальное воздействие и консультирование — Потеря аппетита и изменения внешнего вида вследствие кахексии вызывают стресс для пациентов, их опекунов и семьи [8]. Опекуны могут неправильно интерпретировать недостаток питания как неспособность опекуна обеспечить адекватный уход, что усугубляется семейными и/или культурными убеждениями, которые приравнивают кормление и совместное питание с проявлением любви и надежды [9,10].

Социальные преимущества пребывания за обеденным столом с другими членами семьи должны поощряться. Удовольствие от дегустации пищи должно быть акцентировано выше общего потребления калорий. В целом, пациентам с анорексией/синдромом кахексии, которые могут есть, рекомендуется есть небольшие, частые приёмы пищи с высоким содержанием калорий (например, яйца, жидкие пищевые добавки). Другие способы увеличения калорийного потребления включают употребление пищи, требующие мало приготовления (например, микроволновку) и отдых перед едой.

Проблемы с питанием и кормлением могут стать сложнее ближе к концу жизни; Следует подчеркнуть следующие моменты обсуждения как с пациентами, так и с их опекунами [3,11]:

●Потеря аппетита часто встречается у пациентов с запущенным раком и может быть следствием самого рака.

●Попытка заставить пациента есть обычно оказывается контрпродуктивной, что может привести к повышенной аспирации, тошноте и/или рвоте. Кроме того, при заметной потере аппетита такие усилия могут привести к снижению социальных взаимодействий, увеличению стресса пациентов и возможному избеганию взаимодействия с семьёй и опекунами.

●Для большинства пациентов с запущенным раком и кахексией дополнительные калории через зонды и/или внутривенное введение не улучшает результаты.

●Для опекунов, возможно, лучше слушать и поддерживать пациента разными способами (например, делать массаж или наносить увлажняющий крем для губ), вместо того чтобы пытаться убедить его есть больше.

●Направление к зарегистрированному диетологу может дать пациентам и их опекунам возможность обсудить проблемы и проблемы, связанные с питанием, аппетитом и планированием питания. Однако направление не обязательно для всех пациентов.

Лечение симптомов, влияющих на питание — Такие симптомы, как депрессия, дисгеузия, боль, чрезмерная сонливость, тошнота и запор, могут способствовать неправильному приему перорального приёма. Эти симптомы влияния на питание часто встречаются у пациентов с ЦАС и связаны с побочными последствиями, такими как потеря веса и сокращение продолжительности жизни [12,13]. Ретроспективные исследования свидетельствуют о клинической пользе от успешного лечения симптомов, влияющих на вторичное питание [12,13]. (См.  раздел «Оценка и управление анорексией и кахексией в паллиативной помощи», раздел «Изменения в питании и образе жизни» и  «Оценка и управление анорексией и кахексией в паллиативной помощи», раздел «Симптомы вторичного влияния на питание».)

ДИЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ —

Направление пациентов с CACS к зарегистрированному диетологу может оказать важную поддержку пациентам и их опекунам. Доказательства, подтверждающие пользу от диетического консультирования и перорального пищевого приёма или обоих вариантов с точки зрения набора веса и улучшения аппетита, ограничены и неубедительны, отчасти из-за отсутствия чёткого определения этих вмешательств [14-17]. Однако диетолог может помочь отдельным пациентам максимально удовлетворить предполагаемые потребности в белках и калориях, а также предотвратить использование потенциально вредных диетических добавок, а также модные, непроверенные или экстремальные диеты [3]. Половина и более пациентов с раком сообщали о применении пищевых добавок во время лечения и либо стремятся, либо интересуются экстремальными или непроверенными формами диетического ограничения [18,19].

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ИЛИ НЕВОЛЬНОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ —

Для большинства пациентов с запущенным раком и CACS мы рекомендуем не использовать регулярное питание через энтеральную трубку или парентеральное питание для контроля кахексии. Однако бывают определённые ситуации, когда у пациента нефункционирующий пищеварительный тракт, но рак не имеет значительного воражения органов, что предвещает очень плохой прогноз [3]. Один из примеров — пациент с относительно ленивой злокачественной опухолью, вызывающей многофокальную кишечную непроходимость. Однако даже в таких ситуациях риски, выгоды и стоимость общего парентерального питания (ТПН) должны обсуждаться с пациентом и его опекунами. Если такое испытание начинается, выгода должна быть оценена после установленного срока с конкретной целью. Если значительной пользы не возникло и смерть кажется неизбежной, TPN следует прекратить. (См.  «Прекращение питания и гидратации в конце жизни».)

Показания, преимущества и вред парентеральной и энтеральной пищевой поддержки при прогрессирующем раке подробно приведены в других местах. (См.  раздел «Роль парентеральной и энтеральной/пероральной пищевой поддержки у пациентов с раком», раздел «Показания и преимущества пищевой поддержки у онкологических пациентов».)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Потенциально полезные агенты — Не существует одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) препаратов для лечения CACS. Решение использовать фармакологические препараты для стимуляции аппетита у онкологических пациентов с кахексией во многом зависит от ценностей и предпочтений патентов, а также других факторов, таких как степень анорексии или потери веса, сопутствующие заболевания, риск неблагоприятных эффектов, ожидаемая продолжительность жизни и цели лечения. Основные преимущества, связанные с этими препаратами, — это повышенный аппетит и умеренный набор веса, а не улучшение выживаемости.

Если принять решение о лечении, три доступных, хорошо изученных варианта — оланзапин, аналоги прогестерона и глюкокортикоиды.

Потенциально перспективным агентом для пациентов с кахексией и повышением фактора дифференцировки роста-15 (GDF-15) в сыворотке является понсегромаб — гуманизированное моноклональное антитело, подавляющее GDF-15. GDF-15 — это циркулирующий цитокин, который может повышаться в сыворотке пациентов с рак-кахексией. В фазе II двойного слепого рандомизированного исследования у 187 пациентов с рак-кахексией и элевиейатированный GDF-15, понсегромаб увеличил вес на 1,2–2,8 кг по сравнению с плацебо, в зависимости от дозы [20,21]. Физическая активность также была увеличена в группе с максимальной дозой (400 мг). Понсегромаб хорошо переносимся: у 70 процентов получавших препарат наблюдались побочные эффекты против 80 процентов плацебо. Перед рутинным применением в клинике требуются более крупные и точные испытания.

Оланзапин — Оланзапин (2,5–5 мг в сутки) является вариантом лечения пациентов с анорексией/кахексией, связанной с раком, [4]. Отсутствуют сильные сравнительные данные с другими агентами. Подтверждающие доказательства получены из нескольких рандомизированных исследований:

●В двойном слепом рандомизированном исследовании 124 пациента, начавших химиотерапию по поводу рака лёгких, панкреатикобилия или желудка, случайным образом назначили оланзапин 2,5 мг в день или плацебо [6]. Стоит отметить, что пациенты в обеих руках получали по 5 мг оланзапина в день в течение четырёх дней с каждой дозой химиотерапии. Набор веса не менее 5 процентов наблюдался у 60 процентов пациентов в группе оланзапина против 9 процентов пациентов в группе плацебо (p <0,001). Значительное улучшение аппетита наблюдалось у 43 процентов группы активной терапии против 30 процентов пациентов, получавших плацебо (p <0,001). Токсичность химиотерапии 3-й степени встречалась при оланзапине (12 процентов против 37 процентов, p = 0,002). Явной токсичности, ассоциированной с оланзапином, не выявлено: один пациент отметил потенциальную лекарственную токсичность оланзапином, а двое — плацебо.

●Дополнительная информация была получена в отчете рандомизированного плацебо-контролируемого исследования оланзапина у 30 пациентов с тошнотой и рвотой, связанными с прогрессирующим раком, которые не проходили химиотерапию или лучевую терапию [7]. Показатели аппетита в группе плацебо не изменялись через неделю; Однако показатели значительно улучшились среди получающих оланзапин.

●Более ранние доказательства в пользу оланзапина были получены в исследовании с участием 80 пациентов с запущенным раком желудочно-кишечного тракта или лёгких, которым случайным образом назначили мегестрол ацетат самостоятельно в дозе 800 мг/день или с той же дозой мегестрола плюс оланзапин 5 мг/день в течение восьми недель [5]. Инвентаризация симптомов MD Anderson использовалась для объективной оценки аппетита. У пациентов, проходящих комбинированную терапию, наблюдался значительно более высокий уровень улучшения аппетита (64 против 5 процентов). В данном исследовании стоит отметить, что стимуляция аппетита с помощью мегестрола ацетата была значительно ниже, чем в других исследованиях. Это может быть связано с тем, что у пациентов был прогрессирующий рак, и они находились в ситуации, когда химиотерапия не проводилась.

Дополнительное подтверждение потенциальной полезности оланзапина для лечения рака кахексии подтверждается данными, показывающими значительный нежелательный набор веса среди пациентов, принимающих оланзапин при психиатрических расстройствах. Хотя большинство данных, подтверждающих использование оланзапина для лечения анорексии/кахексии, связанной с раком, получены от пациентов с раком лёгких и брюшной полости, разумно экстраполировать эти выводы на пациентов с другими видами рака. Одна из рукописей, подтверждающая, что оланзапин улучшает анорексию, связанную с раком, [7], включала пациенток с раком молочной железы, гинекологии, предстательной железы и мочеполовых органов. Нет существенных данных, подтверждающих разницу в эффективности оланзапина в каком-либо конкретном типе гистологии рака или у пациентов, которые получают или не получают параллельную цитотоксическую терапию.

Аналоги прогестерона — мегестрол ацетат улучшает аппетит и массу тела у пациентов с рак-кахексией, но тип набора веса в основном связан с жировой тканью, а не в скелетной мышце [22]. Токсичности включают тромбоэмболические события, отёки и подавление надпочечников. Похожие результаты наблюдались и с медроксипрогестеронаацетатом (МПА) [23].

Ряд проспективных контролируемых рандомизированных исследований, а также несколько систематических обзоров и мета-анализов подтвердили умеренную эффективность мегестролацетата и МФА для паллиации CACS [24-31]. Эффективность мегестролацетата и его потенциальное превосходство над другими классами агентов (по крайней мере с точки зрения токсичности) иллюстрируются следующими наблюдениями:

●Преимущества аналогов прогестерона по сравнению с глюкокортикоидами и анаболическими препаратами были продемонстрированы в исследовании, в котором 475 пациентов с CACS случайным образом были распределены на лечение мегестролацетатом (800 мг/день), дексаметазонам (4 мг/сутки) или флуоксиместероном (20 мг/день) [26]. Мегестрол ацетат и дексаметазон имели схожую эффективность с точки зрения стимуляции аппетита и набора веса, и оба были лучше флуоксиместерона (который сейчас недоступен). Однако токсичность чаще проявлялась при дексаметазоне (миопатия, кушингоидный габитус тела и заболевание пептиновой кислоты), что приводило к прекращению лечения некоторых пациентов. Не было различий между группами лечения по выживаемости и качеству жизни.

●Обзор Кокрейна 2013 года по мегестролу при анорексии/кахексии пришёл к выводу, что по сравнению с плацебо мегестрол значительно улучшает аппетит, вес и качество жизни, но при сравнении с другими препаратами пользы не хватает [24]. Однако у пациентов, получавших мегестрол ацетат, чаще встречались отёки, тромбоэмболические события и смерти. Авторы пришли к выводу, что мегестрол связан с повышенной смертностью (относительный риск 1,42, 95% ДИ 1,04-1,94), с повышенным риском при дозах ≥800 мг/день. Последующее обновление пришло к выводу, что такие негативные эффекты на выживаемость отсутствуют [32].

Доза мегестролацетата — Некоторые исследования касались оптимальной дозировки мегестролацетата у пациентов с раком [33-36]. В испытании доза-ответ была выявлена положительная связь между стимуляцией аппетита и увеличением доз мегестрола ацетата в диапазоне от 160 до 800 мг/день [33]. Более высокая доза, 1280 мг/день, не была более эффективной. Упомянутый выше обзор Кокрейна пришёл к выводу, что информации недостаточно для определения оптимальной дозы мегестрола, однако более высокие дозы (>160 мг) были больше связаны с набором веса, чем более низкие [24]. С другой стороны, смертность была более частой у пациентов, получавших дозы ≥800 мг в день.

Большинство опубликованных исследований тестировали таблетки мегестрола ацетата , а не пероральную суспензию. Однако жидкая форма связана с хорошей поддержкой, более низкой стоимостью и, возможно, лучшей биодоступностью. Наша практика начинает с жидкого мегестрола ацетата в дозе 400 мг/день у пациентов, которые действительно хотят APПетит-стимуляция с помощью мегестрола ацетата (в отличие от оланзапина), несмотря на вышеуказанные риски. Хотя исследование доза-реакция показало, что 800 мг в день стимулируют аппетит немного сильнее, чем 480 мг в день, это было с помощью таблетки, которая менее биодоступна, чем жидкая формула. Также факторы стоимости играют роль [33]. Доступна жидкая формула с высокой потенцией, содержащая 625 мг в 5 мл, но может быть значительно дороже.

Побочные эффекты — Мегестрол ацетат может увеличивать риск отёков и, безусловно, увеличивает тромбоэмболические проблемы [24], особенно у пациентов, проходящих параллельную химиотерапию [37]. Мегестрол может вызывать симптоматическое подавление оси надпочечников гипоталамического гипофиза [38-40]. При наличии серьёзной инфекции, операции или травмы это осложнение может быть угрожать жизни, если его не предвидеть и не лечить. У мужчин с раком лечение мегестролом также может подавлять гонадную ось, что приводит к симптоматическому дефициту андрогенов [40]. (См.  «Причины вторичной и третичной надпочечной недостаточности у взрослых».)

Применение в профилактике — Эффективность этих препаратов в лечении CACS побудила исследователей изучить их роль в профилактике этой проблемы. Польза профилактических аналогов прогестерона не была выявлена, несмотря на несколько проспективных рандомизированных клинических испытаний, что иллюстрируется следующими наблюдениями:

●В одном исследовании 243 пациента с недавно диагностированным расширенным раком мелкоклеточного лёгких были случайным образом распределены на мегестрол ацетат (800 мг/день) или плацебо [37]. Хотя мегестрол несколько снизил тошноту, улучшения частоты реакции опухоли, выживаемости или качества жизни не наблюдалось. У пациентов, получавших мегестрол ацетат, наблюдалась повышенная частота тромбоэмболических событий.

●Второе исследование случайным образом определило 134 пациентов с прогрессирующим, неизлечимым, нечувствительным к гормонам раком MPA (500 мг дважды в день) или плацебо [41]. На 12-й неделе MPA была связана с улучшением аппетита и средним набором веса 0,6±4,4 кг по сравнению со средней потерей веса 1,4±4,6 кг в группе, получавшей плацебо (p = 0,04 для различия между группами). Однако улучшения качества жизни в глобальном масштабе не наблюдались.

Глюкокортикоиды — Глюкокортикоиды улучшают аппетит примерно так же, как и аналоги прогестерона . Однако, учитывая токсичность и снижение эффективности, связанные с длительным использованием, их роль стимулятора аппетита часто ограничивается теми, чья предполагаемая продолжительность жизни составляет от нескольких недель до нескольких месяцев.

Механизм действия кортикостероидов в CACS не установлен. Эйфоригенные и противовоспалительные эффекты, а возможно и стимуляция орексигенных гормонов в гипоталамусе, могут быть причиной повышения аппетита.

В своё время глюкокортикоиды были первой линией терапии стимуляции аппетита при ЦАС. В первом плацебо-контролируемом исследовании в CACS дексаметазон кратковременно облегчил анорексию при раке [42]. Это открытие впоследствии было повторено в других исследованиях, и как преднизолон , так и метилпреднизолон также доказали свою эффективность [43,44]. Систематический обзор шести плацебо-контролируемых исследований 2005 года показал улучшение аппетита в большинстве испытаний, но только в двух данных о весе, при этом значительное улучшение в глюкокортикоидных группах не было [27]. Авторы пришли к выводу, что оптимальная доза и продолжительность использования глюкокортикоидов неизвестны.

Разумная доза дексаметазона в такой ситуации составляет 4 мг в день, хотя низкие дозы также могут быть эффективны.

Многие пациенты, лечащиеся глюкокортикоидами, испытывают рост аппетита и самочувствия, но не увеличивают вес по сравнению с плацебо [42-44]. Однако длительность стимуляции аппетита часто бывает недолгой. Кроме того, длительная терапия стероидами вызывает миопатию и множество других побочных эффектов. (См.  «Основные побочные эффекты системных глюкокортикоидов».)

Недостаток доказательств для рекомендаций «за» или «против» — Доказательства неубедительны относительно пользы многих других методов лечения рака кахексии, включая андрогены и селективные модуляторы андрогенных рецепторов; анаморелин; ципрогептадин; длинноцепочечные омега-3 жирные кислоты; витамины, минералы и другие пищевые добавки; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС); талидомид; миртазапин; и комбинированные терапии. В настоящее время ни один из этих подходов не рекомендуется.

Андрогены и селективные модуляторы андрогеновых рецепторов — Анаболические стероиды гипотеза оказывают селективное действие, вызывающее увеличение сухой массы, даже при уменьшении жира и уменьшении общего веса. Два систематических обзора управления кахексией [27,31] включали три рандомизированных исследования андрогенов или модуляторов андрогенных рецепторов:

●В описанном выше трехгрупповом исследовании, в котором 475 пациентов с CACS были случайным образом распределены на лечение мегестрол ацетата (800 мг/день), дексаметазона (4 мг/день) или флуоксиместерона (20 мг/день), мегестрол был лучше флуоксиместерона для улучшения аппетита [26]. (См. выше раздел «Аналоги прогестерона ».)

●В раннем исследовании 37 пациентов с немелкоклеточным раком лёгких (НМРЛ), получавших химиотерапию, пациенты, случайно распределенные на четыре недели нандролона, с меньшей вероятностью похудели, чем в контрольной группе (12 против 25 процентов), но разница не была статистически значимой [45].

●Использование терапии антиандрогенами также подтверждается плацебо-контролируемым исследованием, оценивающим пользу селективного модулятора андрогенных рецепторов энобозарма (GTx-024) у 159 пациентов с потерей веса из-за рака [46]. По сравнению с исходным уровнем пациенты, назначавшие одну из двух доз энобосарма, отмечали значительный рост чистой массы тела до 113 дней (медиана 1,2 и 1 кг при 1 и 3 мг в день соответственно), в то время как изменения чистой массы тела при плацебо (медиана 0,2 кг) не были статистически значимыми.

Завершены дальнейшие исследования третьей фазы энобосарма [47], но опубликованные результаты недоступны. Enobosarm не продаётся коммерчески ни в одной стране.

●Умеренная польза также была предложена в небольшом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании еженедельных инъекций тестостерона энантата у 28 пациентов с потерей мышечной массы, связанной с раком, [48]. Рандомизированные на тестостерон увеличили мышечную массу на 3 процента по сравнению с потерей на 3 процента в контрольной группе.

Гормон роста и аналоги грелина (анаморелин) — Рекомбинантный человеческий гормон роста в сочетании с ограничением белка увеличивал мышечную массу скелета за счёт опухоли при использовании у животных [49]. Однако использование рекомбинантного гормона роста у тяжело больных взрослых связано с высокой смертностью, возможно, из-за отклонения аминокислот и энергии в скелетные мышцы и ухода от острого фазового ответа, тем самым ослабляя защиту хозяина [50,51].

Альтернативным подходом стало использование грелина — лиганда для секретагогного рецептора гормона роста и способного вызвать высвобождение гормона роста. Предварительные небольшие рандомизированные исследования показали, что несколько доз парентеральной терапии грелином можно безопасно вводить пациентам с запущенным раком [52-54]. Однако только одно из этих исследований было контролируемо плацебо, и обзор Кокрейна всех трёх исследований (всего 59 пациентов с раком) пришёл к выводу, что недостаточно доказательств, подтверждающих или опровергающих пользу грелина у людей с рак-кахексией [55].

С другой стороны, исследования анаморелина, перорального грелинового миметика, в популяциях паллиативной помощи были многообещающими [56-63]:

●ROMANA 1 (n = 484) и ROMANA 2 (n = 495) были идентично разработанными исследованиями фазы III, в которых случайным образом пациентам с неоперабельным НМРЛ III или IV стадии и кахексией в соотношении 2:1 получали либо анаморелин (100 мг в день), либо плацебо в течение 12 недель в сочетании с химиотерапией [58]. Кахексия была определена как потеря веса ≥5 процентов за последние шесть месяцев или индекс массы тела (ИМТ) <20 кг/м². В обоих исследованиях пациенты, случайно распределенные на плацебо, продолжали терять сухую массу тела, а те, кто получал анаморелин, набирали (на 12 неделе +0,99 против -0,47 кг с плацебо в ROMANA 1; +0,65 против -0,98 кг с плацебо в ROMANA 2). Пациенты, назначавшие анаморелин, также заметили значительное увеличение массы тела (2,2 против 0,14 кг у ROMANA 1 и 0,95 против -0,57 кг у ROMANA 2) и значительное улучшение симптомов анорексии/кахексии. Существенных различий в силе хватки кулака между двумя исследуемыми руками не было, а кривые выживаемости перекрывались. Наиболее частыми побочными явлениями были тошнота и гипергликемия.

В более позднем экстенсионном исследовании с участием 513 пациентов, участвовавших в обоих исследованиях и продолжавших обучение дольше 12 недель (ROMANA 3), улучшения веса и симптомов анорексии/кахексии сохранялись в течение 12–24 недель без новых сигналов о побочных эффектах, возникающих при лечении [64].

●Два метаанализа сообщили об улучшении массы тела, мышной массы и качества жизни, сообщаемых пациентами, при использовании анаморелина [61,65]. В обоих случаях анаморелин не улучшил общую выживаемость или силу хватки, и не было выявлено значимых различий между группами по частоте или тяжести нежелательных явлений.

Анаморелин не получил одобрения для лечения рака кахексии в США или Европе, но был одобрен (декабрь 2020 года) для применения в Японии, в основном на основе увеличения веса, зафиксированного в фазе II испытаний.

Ципрогептадин — Ципрогептадин — это антагонист гистамина и серотонина, который в наблюдательных исследованиях пациентов с прогрессирующим раком, вызывающий набор веса. В крупном плацебо-контролируемом исследовании, в котором приняли участие 295 пациентов с CACS, ципрагептадин (8 мг три раза в день) имел лёгкое стимулирующее воздействие на аппетит, но не привёл к набору веса [66].

Ципрогептадин может быть эффективен у пациентов с карциноидным синдромом, страдающих анорексией/кахексией. У этих пациентов ципрогептадин, предположительно, действует, напрямую противодействуя повышенной активности серотонина [67]. (См. «Стадирование, лечение и наблюдение локализованных хорошо дифференцированных нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта».)

Омега-3 жирные кислоты — длинноцепочечные омега-3 жирные кислоты содержатся в морских продуктах, таких как рыбий жир. Исследования in vitro показали, что эти соединения могут ослаблять стимуляцию активности аденилатциклазы и липолиза, вырабатываемых липидно-мобилизующим фактором, полученным из опухоли [68]. Они также могут подавлять выработку интерлейкина 6 у пациентов с пахексией рака поджелудочной железы [69].

Эффективность омега-3 жирных кислот была оценена в ряде рандомизированных исследований, без последовательных доказательств положительного эффекта [70-78]. Мета-анализ базы данных Cochrane 2007 года пришёл к выводу, что данных недостаточно для установления того, что прием омега-3 жирных кислот лучше, чем плацебо [79]; Аналогичный вывод был сделан в более позднем систематическом обзоре 2012 года [80]. С другой стороны, отдельный анализ, ограниченный пациентами с раком поджелудочной железы, показал, что употребление омега-3 жирных кислот может улучшать вес, сухую массу тела и выживаемость [81].

Однако разумно использовать эти жиры как источник калорий для пациентов с CACS. Природные источники омега-3 жирных кислот, такие как лосось, являются питательными продуктами и могут быть включены в рацион по мере переносимости [3].

Витамины, минералы и другие пищевые добавки — Данные пилотных исследований показали, что специфические аминокислотные формулы с разветвлёнными цепными аминокислотами, аргинином и глутамином могли быть эффективны в облегчении CACS [82]. Однако плацебо-контролируемые клинические испытания пока не проводились. По крайней мере одно проспективное, многоцентровое, плацебо-контролируемое, рандомизированное двойное слепое исследование добавок карнитина (4 г в день) у 72 пациентов с прогрессирующим раком поджелудочной железы и потерей веса сообщило о повышении ИМТ, качества жизни и тенденции к улучшению выживаемости при использовании добавок карнитина [83]. (См. раздел «Роль парентеральной и энтеральной/пероральной пищевой поддержки у пациентов с раком», раздел «Периоперационная среда».)

Аналогично, польза креатина не была показана в плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании у 263 пациентов с CACS и прогрессирующим раком [84].

Систематический обзор 2017 года оценивал витамины, минералы и другие пищевые добавки, включая магний и витамин E в сочетании сith омега-3 жирные кислоты, витамин D, витамин C, бета-гидрокси-бета-метилбутират, аргинин, глутамин и L-карнитин [85]. Хотя некоторые исследования сообщали о улучшении сухой массы тела (ИМТ), авторы пришли к выводу, что доказательств недостаточно для вывода о пользе любого из этих подходов.

НПВС — Два мета-анализа, посвящённые пользе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) для лечения рак-кахексии, оба пришли к выводу, что НПВС улучшают массу тела или качество жизни в некоторых исследованиях, но доказательств оказалось недостаточным, чтобы иметь явные доказательства пользы [41,86].

Существуют противоречивые данные о том, улучшают ли НПВС результаты при применении мегестрола в таких условиях: одно исследование показало отсутствие пользы от добавления целекоксиба в мегестрол у 90 пациентов с раком желудочно-кишечного тракта и потерей веса [87], а второе исследование показало, что сочетание ибупрофена с мегестролацетатом было лучше для поддержания веса [88]. (См. раздел «Комбинированная терапия » ниже.)

Талидомид — Использование талидомида, мощного ингибитора выработки фактора некроз опухолей (TNF)-альфа, связано с набором веса у пациентов с туберкулёзом или ВИЧ-инфекцией. (См.  раздел «Оценка и управление анорексией и кахексией в паллиативной помощи», раздел «Другие агенты».)

Недостаточно доказательств, чтобы опровергнуть или поддержать использование талидомида при лечении рака кахексии:

●Анализ Кокрейна 2012 года не смог провести мета-анализ из-за малого количества и высокой гетерогенности исследований. Однако нарративный обзор пришёл к выводу, что недостаточно доказательств для поддержки или опровержения использования талидомида для лечения кахексии у пациентов с прогрессирующим раком [89].

●Систематический обзор фармакологических препаратов при раковой кахексии в 2018 году включал два рандомизированных исследования талидомида [31]. Одно небольшое плацебо-контролируемое исследование с участием 50 пациентов с прогрессирующим раком поджелудочной железы показало умеренную пользу в предотвращении потери веса при использовании талидомида 200 мг/день [90]. Однако другие показатели, такие как выживаемость и качество жизни, не выявили различий между группами. Плацебо-контролируемое исследование 2012 года не смогло сделать чёткие выводы [91].

Миртазапин — в стандартных дозах тетрациклический антидепрессант миртазапин может вызывать набор веса и увеличивать потребление пищи, но доказательства неоднозначны, и мы обычно не используем этот препарат. (См.  «Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

В рандомизированном исследовании у 86 пациентов с прогрессирующим немелкоклеточным раком лёгких миртазапин улучшил потребление энергии (379 ккал) по сравнению с плацебо и снизил долю пациентов с саркопенией (57 против 83 процентов), хотя показатели аппетита не были выше [92]. Аналогично, польза CACS была предложена в исследовании фазы II, в которой 17 пациентов с CACS без депрессии получили восьминедельный курс миртазапина (от 15 до 30 мг внутрь в день) [93]. Четыре из 17 пациентов набрали 1 кг и более, а 24 процента сообщили об улучшении аппетита. Однако отдельное исследование не смогло подтвердить пользу этого препарата [94].

Комбинированная терапия — Роль комбинированной терапии в лечении CACS остаётся неясной. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет заключить, что любая комбинация препаратов безопасна и эффективнее, чем терапия с одним препаратом.

Комбинации, протестированные в контролируемых испытаниях, включают следующие:

●Как отмечалось выше, оланзапин плюс мегестрол ацетат был лучше, чем мегестрол ацетат сам по себе, но не сравнивался с оланзапином отдельно [5].

● Ибупрофен вместе с мегестролацетатом показали лучшее содержание веса, чем мегестрол плюс плацебо [88].

●В другом исследовании были изучены добавки карнитина (4 г/день) и целекоксиб (300 мг/день) с мегестролацетатом или без него, и было установлено, что дало идентичный ответ на лечение рака кахексии [95].

●Комбинации до четырёх различных вмешательств были предварительно изучены:

•Одно исследование включало мегестрол ацетат вместе с добавками карнитина, целекоксиб и антиоксиданты по сравнению с мегестролом ацетатом в гинекологических опухолях, а комбинированная группа была связана с улучшением сухой массы тела, энергозатрат в покое и глобального качества жизни [96].

•Рандомизированное итальянское исследование пыталось рассмотреть роль комбинированной терапии у пациентов с поздней стадией рака и CACS. В этом пятигрупповом исследовании 332 пациента случайным образом были распределены на четырёхмесячный курс аналога прогестерона (MPA или мегестролацетат), пищевой добавки, обогащённой эйкозапентаеновой кислотой, карнитиновых добавок, талидомида или комбинацию всех четырёх вмешательств [97]. Комбинированная группа, по-видимому, обеспечила улучшенные клинические результаты, что указывает на то, что комбинированная терапия заслуживает дальнейшего изучения.

Не рекомендуется

Каннабис и каннабиноиды — Если пациент не участвует в клиническом испытании, мы рекомендуем не использовать синтетические каннабиноиды, как в виде одного препарата, так и в сочетании с мегестролом для лечения CACS. Мы также рекомендуем не использовать ингаляционную марихуану или употребленное масло каннабидиола (CBD) для лечения CACS из-за отсутствия значимых доказательств пользы этого показания.

Для целей данного обзора термины «марихуана», «медицинская марихуана» и «каннабис» относятся к натурально выращенным растительным материалам, которые не регулируются FDA и закупаются пациентами из легальных марихуановых диспансеров или уличных поставщиков. Основным психоактивным компонентом является тетрагидроканнабинол (ТГК).

Термин «каннабиноиды» относится к нескольким разным сущностям:

●КБД — это естественная молекула без психоактивных свойств, которая содержится в растении каннабиса. Его могут приобрести пациенты у легальных диспансеров марихуаны или уличных поставщиков (часто в виде CBD-масла), а очищенная форма доступна по рецепту (Epidiolex) в США и одобрена для лечения рефрактерной эпилепсии. (См.  «Синдром Драве: лечение и прогноз» и  «Синдром Леннокса-Гасто».)

●Существует три продукта, содержащие синтетический ТГК. Единственный каннабиноид, одобренный в США (дронабинол [дельта 9-THC]), одобрен только для тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией. Второй пероральный препарат, набилон, одобрен в Канаде и Великобритании, но был снят с производства в США в 2019 году. За пределами США набиксимол — оромукозный спрей с дронабинолом, CBD и меньшими концентрациями других соединений (Sativex) — доступен и одобрен для снижения спастичности, связанной с рассеянным склерозом.

Анекдотические отчёты и небольшие исследования показывают, что марихуана и приём ТГК стимулируют аппетит [98-100], что вызывает интерес к использованию каннабиноидов у пациентов с CACS.

Однофазное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование масла КБД для облегчения симптомов при запущенном раке пришло к выводу, что масло КБД не добавляет ценности снижению симптомного стресса (включая потерю аппетита), предоставляемого специализированной паллиативной помощью [101].

К сожалению, синтетические каннабиноиды не были показаны как активные против CACS у пациентов с прогрессирующим видом рака [102,103], несмотря на их активность у пациентов с выраженной ВИЧ (см.  «Оценка и управление анорексией и кахексией в паллиативной помощи», раздел «Каннабис и каннабиноиды»):

●В кооперативном групповом исследовании 469 пациентов с анорексией и/или потерей веса были случайным образом распределены на мегестрол ацетат, дронабинол или оба препарата [102]. Значительно больше пациентов улучшили аппетит при приеме мегестрола ацетата (73 против 47 процентов, по сравнению с дронабинолом) и нежидкий набор веса на ≥10 процентов выше исходного уровня (13 против 5 процентов). Комбинированная терапия с мегестролаацетатом и дронабинолом не принесла пользы, кроме того, что была получена только при мегестролацетате.

●Аналогично, польза не была показана в европейском исследовании, где 243 взрослых с запущенным раком и CACS случайным образом получили дронабинол или плацебо [103]. Различия между группами по аппетиту, качеству жизни или токсичности, связанной с каннабиноидами, не наблюдались.

●Аналогично, польза от набилона (0,5 мг в день в течение двух недель, затем 1 мг в день) не была показана в небольшом двойном слепом рандомизированном исследовании 47 пациентов с раком лёгких [104]. Только 33 были оценены по результату через восемь недель (остальные были госпитализированы, умерли или были потеряны для наблюдения). Хотя пациенты, получавшие набилон, имели более высокий дневной калорийный рацион через восемь недель (1181 против 965 ккал в день), разница не была статистически значимой, не было различий в аппетите между группами, а более высокий калорийный рацион не приводил к увеличению веса. Хотя у тех, кто принимал набилон, наблюдались улучшения по сравнению с исходным уровнем в некоторых областях качества жизни на восьмой неделе у тех, кто принимал набилон, между двумя группами наблюдались дисбалансы по базовым показателям по нескольким аспектам качества жизни, и при сравнении этих групп не было выявлено значимых различий ни в одном из аспектов качества жизни. Побочные эффекты, связанные с лечением, не сообщались.

Нет качественных опубликованных данных об эффективности ингаляционной марихуаны у пациентов с CACS.

Ингибиторы TNF — Как отмечалось выше, CACS характеризуется анорексией и потерей массы тела, связанной с уменьшением мышечной массы и жировой ткани, а также увеличением как расщепления белка мышц, так и липолиза. Эти изменения, по-видимому, частично обусловлены воспалительным ответом на выработку цитокинов, включая TNF-альфа. (См.  раздел «Патогенез, клинические особенности и оценка раковой кахексии», раздел «Цитокины, воспаление и гиперметаболическое состояние».)

Терапевтические стратегии, направленные на TNF, которые были изучены для лечения CAC, включают пентоксифиллин — производное метилксантина, который может ингибировать выработку TNF-альфа моноцитами и T-лимфоцитами in vitro и снижать концентрацию цитокина в плазме и мРНК у пациентов с раком [105,106], а также этанерцепт и инфликсимаб., оба моноклональных антитела, блокирующие TNF-альфа. Несмотря на убедительные аргументы, лежащие в основе их применения, небольшие плацебо-контролируемые исследования, тестировавшиеся эти три препарата по отдельности, не показали пользы, не сообщая о положительном влиянии на аппетит или массу тела [107-109].

Гидразин сульфат — Мы не рекомендуем использовать гидразин сульфат для лечения рака-кахексии. Гидразинсульфат, ингибитор фосфоэнолпируваткиназы, фермента, участвующего в глюконеогенезе, в далёком прошлом широко использовался для лечения CACS. Однако три плацебо-контролируемых клинических исследования не показали никакой пользы у пациентов с запущенным раком [110-112]. Кроме того, центральная и периферическая нейротоксичность была описана с гидразином, что похоже на то, что наблюдается с препаратом, полученным из гидразина, изониазидом. Также описан смертельный случай гепаторенальной недостаточности [113].

Инсулин — Лечение низкими дозами инсулина оценивалось у пациентов с запущенным раком с целью ограничить прогрессирование потери веса и улучшить физическую функцию. В исследовании у пациентов с запущенным раком 138 пациентов случайным образом были распределены в интенсивную поддерживающую помощь с инсулином или без него (0,11 единицы/кг/день) [114]. Было предложено улучшения на основе множества метаболических параметров и общей выживаемости, и не было доказательств того, что инсулин стимулировал рост опухоли.

Для дальнейшей оценки потенциальных преимуществ и токсичности инсулина в таких условиях потребуется проведение дополнительных клинических испытаний.

Мелатонин — Мелатонин рекомендован для коррекции нарушений циркадного ритма; он также снижает производство ФНО [51]. В одном исследовании сравнивалось поддерживающее лечение с введением мелатонина (20 мг в сутки в течение трёх месяцев) [115]. Хотя разницы в потреблении пищи не было, потеря веса в группе, принимающей мелатонин, была значительно меньшей. В последующем исследовании 70 последовательных пациентов с запущенной НМРЛ были рандомизированы для получения химиотерапии цисплатином и этопозидом либо самостоятельно, либо мелатонином (20 мг/день) [116]. Степень кахексии и частота миелосупрессии и невропатии были значительно ниже у пациентов, получавших мелатонин, и годовая выживаемость этой группы была увеличена (15 из 34 против 7 из 36).

К сожалению, польза не удалось подтвердить в последующем двойном слепом исследовании, в котором 100 пациентов с прогрессирующим раком лёгких или желудочно-кишечного тракта, историей потери веса ≥5 процентов и баллами аппетита ≥4 по шкале от 1 до 10 (при этом 10 — худший аппетит) случайным образом получили мелатонин 20 мг ежедневно в течение 28 дней или плацебо [117]. Исследование было закрыто после включения всего 48 пациентов, когда предварительно запланированный промежуточный анализ не выявил значимых различий между группами в аппетитете, весе, оценках FAACT (функциональная оценка терапии анорексией/кахексии), качестве жизни, токсичности или выживаемости.

УПРАЖНЕНИЯ —

Вне контекста клинического исследования не может быть предложено рекомендации по другим вмешательствам, таким как физические упражнения у пациентов с CACS.

Польза физических упражнений для улучшения CACS остаётся неопределённой. Обзор Cochrane 2021 года [118] выявил четыре новых исследования [86 119-121], которые не были включены в предыдущий обзор [122]. Эти исследования сравнивали упражнения с разумными компараторными руками и не выявили явных улучшений в результатах с упражнениями. Авторы пришли к выводу, что существует неопределённость в эффективности, приемлемости и безопасности физических упражнений для взрослых с раковой кахексией, но оценили достоверность данных как ограниченную из-за ограничений исследований.

В настоящее время проводится несколько адекватно обоснованных рандомизированных исследований для тестирования упражнений как компонента мультимодального вмешательства кахексии [123,124], и очевидно, что требуется высококачественное исследование на основе выводов мета-анализа, приведённого выше.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см. «Обучение пациентов: управление потерей аппетита и потерей веса при раке (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Введение** – Связанный с раком синдром анорексии/кахексии (CACS) характеризуется анорексией и потерей массы тела, связанной с уменьшением мышечной массы и жировой ткани. Хотя анорексия/кахексия часто встречается при запущенном раке, она также может быть заметной чертой других заболеваний терминальной стадии, угрожающих жизни. (См. «Введение » выше и  «Оценка и лечение анорексии и кахексии в паллиативной помощи».)

●**Менеджмент** – Наш подход к управлению CACS следующий:

• **Общие меры** – Коммуникация по поводу управления кахексией и вопросам кормления, особенно в условиях продвинутого рака или ухода в конце жизни, должна вовлекать как опекунов, так и пациентов. (См. выше раздел «Психосоциальное воздействие и консультирование».)

Оптимизация управления основными факторами анорексии, такими как хроническая тошнота, запоры, изменения вкуса, одышка и депрессия (симптомы, влияющие на питание), может улучшить аппетит. (См. выше «Лечение симптомов влияния на питание» .)

Направление пациентов с CACS к зарегистрированному диетологу может дать практические и безопасные рекомендации по питанию; образование о высокобелковых, калорийных, питательных продуктах; и советы против модных диет и других непроверенных или экстремальных диет. Однако направление не обязательно для всех пациентов. (См. выше раздел «Диетическое консультирование ».)

•**Избегание кормления через энтеральную зондовую зондовую зонду для большинства пациентов** — для большинства пациентов с запущенным раком и CACS мы рекомендуем не использовать регулярное питание через энтеральную трубку или парентеральное питание для лечения кахексии (степень 2C). Краткосрочное исследование парентерального питания может быть предложено очень избранной группе пациентов (например, достаточно здоровым пациентам с обратимой кишечной непроходчивостью, синдромом короткого кишечника или другими проблемами, способствующими мальабсорбции). (См. выше раздел «Парентеральное или невольное энтеральное питание» и  «Роль парентеральной и энтеральной/пероральной пищевой поддержки у пациентов с раком», раздел «Показания и преимущества пищевой поддержки у онкологических пациентов» и  «Оценка и лечение анорексии и кахексии в паллиативной помощи».)

• **Фармакотерапия** — для пациентов с анорексией/кахексией, связанной с раком, мы рекомендуем использовать оланзапин вместо других препаратов (степень 2B), хотя сравнительных данных с другими агентами отсутствует. Мы используем относительно низкую дозу — от 2,5 до 5 мг в день. Рандомизированные исследования показали улучшение аппетита и веса, а также уменьшение тошноты и рвоты у пациентов с запущенным раком. Другие варианты включают испытание с такими препаратами, как мегестрол ацетат и дексаметазон.

Мы не используем гидразинсульфат, синтетические каннабиноиды, ингаляционный каннабис, ингибиторы фактора некроза опухоли, инсулин или мелатонин для лечения анорексии/кахексии, связанной с раком.

Доказательства по андрогенам и селективным модуляторам андрогенных рецепторов неубедительны; Анаморелин (хотя данные о исследованиях доступны, этот препарат не доступенle в Соединённых Штатах); ципрогептадин; длинноцепочечные омега-3 жирные кислоты; витамины, минералы и другие пищевые добавки; нестероидные противовоспалительные препараты; талидомид; миртазапин; и комбинированные подходы, и ни один из них не может быть рекомендован. (См. выше раздел «Недостаточно доказательств для рекомендации за или против ».)

•**Роль упражнений** — польза и безопасность упражнений как лечения CACS остаются неопределёнными. (См. раздел «Упражнения » выше.)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate отмечает доктора Чарльза Л. Лопринци, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Хашида Х, Такабаяши А, Токухара Т и др. Экспрессия интегрина альфа3 как прогностический фактор при раке толстой кишки: связь с MRP-1/CD9 и KAI1/CD82. Int J Cancer 2002; 97:518.
* Дьюис В.Д., Бегг С., Лавин П.Т. и др. Прогностический эффект потери веса до начала химиотерапии у онкологических пациентов. Восточная кооперативная онкологическая группа. Am J Med 1980; 69:491.
* Роеланд Э.Дж., Болке К., Баракос В.Е. и др. Лечение раковой кахексии: руководство ASCO. J Clin Oncol 2020; 38:2438.
* Роеланд Э.Дж., Болке К., Баракос В.Е. и др. Рак-кахексия: Оперативное обновление рекомендаций по рекомендациям ASCO. J Clin Oncol 2023; 41:4178.
* Навари Р.М., Бреннер М.К. Лечение анорексии, связанной с раком, с помощью оланзапина и мегестролацетата: рандомизированное исследование. Support Care Cancer 2010; 18:951.
* Сандхья Л., Деви Сринивасан Н., Гоенка Л. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование оланзапина для лечения анорексии, связанной с химиотерапией, у пациентов с локально задвинутым или метастатическим раком желудка, гепатопанкреатикобилиарного и легкого. J Clin Oncol 2023; 41:2617.
* Навари РМ, Пайвелл КМ, Ле-Радемахер ДЖГ и др. Оланзапин для лечения хронической тошноты и/или рвоты, связанной с прогрессирующим раком: рандомизированное пилотное исследование. JAMA Oncol 2020; 6:895.
* Пул К, Фроггатт К. Потеря веса и аппетита при запущенном раке: проблема для пациента, опекуна или медицинского работника? Palliat Med 2002; 16:499.
* Амано К, Баракос В.Е., Хопкинсон Дж.Б. Интеграция паллиативной, поддерживающей и пищевой помощи для облегчения пищевых страданий у пациентов с прогрессирующим раком с кахексией и их родственников. Crit Rev Oncol Hematol 2019; 143:117.
* Чай Х.З., Кришна Л.К., Вонг В.Х. Питание: что это значит для пациентов и опекунов, и как эти взгляды влияют на решения сингапурских китайцев продолжать кормление в конце жизни. Am J Hosp Palliat Care 2014; 31:166.
* Орревалл, Й. Поддержка питания в конце жизни. Питание 2015; 31:615.
* Фархангфар А, Макаревич М, Гош С. и др. Влияние на питание симптомы в популяционной когорте пациентов с раком головы и шеи: многомерный регрессионный анализ симптомов при пероральном приёме, потере веса и выживаемости. Oral Oncol 2014; 50:877.
* Del Fabbro E, Hui D, Dalal S и др. Клинические результаты и факторы, способствующие снижению веса в клинике онкологической кахексии. J Palliat Med 2011; 14:1004.
* Болдуин С., Спиро А., Ахерн Р., Эмери П.В. Пероральные нутриционные вмешательства у пациентов с недоеданием с раком: систематический обзор и мета-анализ. J Natl Cancer Inst 2012; 104:371.
* де ван дер Шуэрен МАЭ, Лавиано А., Бланшар Х и др. Систематический обзор и мета-анализ доказательств перорального пищевого вмешательства по питанию и клиническим результатам во время химио(радио)терапии: текущие данные и рекомендации для проектирования будущих исследований. Энн Онкол 2018; 29:1141.
* Balstad TR, Solheim TS, Strasser F и др. Диетическое лечение похудения у пациентов с прогрессирующим раком и кахексией: систематический обзор литературы. Крит Рев. Онкол Гематол 2014; 91:210.
* Овесен Л., Аллингструп Л., Ганнибал Дж. и др. Влияние диетического консультирования на потребление пищи, массу тела, уровень реакции, выживаемость и качество жизни у онкологических пациентов, проходящих химиотерапию: проспективное, рандомизированное исследование. J Clin Oncol 1993; 11:2043.
* Зик SM, Snyder D, Abrams DI. Плюсы и минусы диетических стратегий, популярных среди онкологических пациентов. Онкология (Williston Park) 2018; 32:542.
* Ло Кью, Ашер ГН. Использование пищевых добавок в комплексном онкологическом центре. J Altern Complement Med 2018; 24:981.
* Гроарк Дж.Д., Кроуфорд Дж., Коллинз С.М. и др. Понсегромаб для лечения рака кахексии. N Engl J Med 2024; 391:2291.
* Гроарк Дж.Д., Кроуфорд Дж., Коллинз С.М. и др. Исследование второй фазы эффективности и безопасности понсегромаба у пациентов с рак-кахексией: дизайн исследования PROACC-1. J кашексия саркопения мышца 2024; 15:1054.
* Лопринзи CL, Шайд DJ, Dose AM и др. Изменения состава тела у пациентов, набирающих вес при приеме мегестрола ацетата. J Clin Oncol 1993; 11:152.
* Мадедду С, Макчо А, Панзоне Ф и др. Ацетат медроксипрогестерона в лечении рака кахексии. Эксперт Фармацевт Опин 2009; 10:1359.
* Руис Гарсия V, Лопес-Бриз E, Карбонелл Санчис R и др. Мегестрол ацетат для лечения синдрома анорексии-кахексии. Cochrane Database Syst Rev. 2013; :CD004310.
* Лопринзи К.Л., Эллисон Н.М., Шайд Д.Дж. и др. Контролируемое исследование мегестрола ацетата для лечения рака, анорексии и кахексии. J Natl Cancer Institute, 1990; 82:1127.
* Лопринзи К.Л., Куглер Дж.В., Слоан Дж.А. и др. Рандомизированное сравнение мегестрола ацетата с дексаметазоном и флуоксиместероном для лечения рака анорексии/кахексии. J Clin Oncol 1999; 17:3299.
* Явузсен Т., Дэвис МП, Уолш Д. и др. Систематический обзор лечения анорексии, связанной с раком, и потери веса. J Clin Oncol 2005; 23:8500.
* Кювелье Г.Д., Бейкер Т.Д., Педди Э.Ф. и др. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование мегестрола ацетата как стимулятора аппетита у детей с потерей веса из-за раковой и/или онкологической терапии. Педиатр по раку крови 2014; 61:672.
* Малтони М, Нанни О, Скарпи Э. и др. Высокодозированные прогестины для лечения онкологического анорексии-кахексии: систематический обзор рандомизированных клинических испытаний. Энн Онкол, 2001; 12:289.
* Pascual López A, Roqué i Figuls M, Urrútia Cuchi G и др. Систематический обзор мегестролацетата в лечении синдрома анорексии-кахексии. J Управление симптомами боли 2004; 27:360.
* Advani SM, Advani PG, VonVille HM, Jafri SH. Фармакологическое лечение кахексии у взрослых пациентов с раком: систематический обзор клинических испытаний. BMC Cancer 2018; 18:1174.
* Руис-Гарсия V, Лопес-Бриз E, Карбонелл-Санчис R и др. Мегестрол ацетат при синдроме кахексии-анорексии. Систематический обзор. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018; 9:444.
* Лопринци CL, Михалак JC, Schaid DJ и др. Оценка третьей фазы четырёх доз мегестролацетата в качестве терапии для пациентов с анорексией и/или кахексией. J Clin Oncol 1993; 11:762.
* Ваделл С., Сегуи М.А., Хименес-Арнау Дж.М. и др. Антикахектическая эффективность мегестрола ацетата при различных дозах и по сравнению с плацебо у пациентов с неопластической кахексией. Am J Clin Oncol 1998; 21:347.
* Bruera E, Ernst S, Hagen N и др. Эффективность мегестрола ацетата у пациентов с запущенным раком: рандомизированное, двойное слепое, кроссоверное исследование. Рак Prev Control 1998; 2:74.
* Pardo J, Mena AM, Motnsech L и др. Мегестрол ацетат при анорексии у пациентов с раком лёгких, проходящих лучевую терапию. Рандомизированный трициклAL сравнивая эффективность двух разных доз у 130 пациентов. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:765.
* Роуленд К.М., Лопринзи К.Л., Шоу Э.Г. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование цисплатина и этопозида плюс мегестрол ацетат/плацебо при расширенной стадии мелкоклеточного рака легких: исследование Северо-Центральной группы лечения рака. J Clin Oncol 1996; 14:135.
* Leinung MC, Liporace R, Miller CH. Индукция супрессии надпочечников мегестролом ацетатом у пациентов со СПИДом. Энн Интерн Мед 1995; 122:843.
* Манн М., Коллер Э., Мурго А., и др. Глюкокортикоидная активность мегестрола. Краткий обзор опыта работы в Управлении по контролю за продуктами и лекарствами и обзор литературы. Arch Intern Med 1997; 157:1651.
* Dev R, Del Fabbro E, Bruera E. Связь между лечением мегестролацетатом и симптоматической надпочечниковой недостаточностью с гипогонадизмом у мужчин с раком. Рак, 2007; 110:1173.
* Саймонс Дж.П., Ааронсон Н.К., Ванстенкисте Дж.Ф. и др. Влияние медроксипрогестерона ацетата на аппетит, вес и качество жизни при раке на поздней стадии, не чувствительной к гормонам: плацебо-контролируемое многоцентровое исследование. J Clin Oncol 1996; 14:1077.
* Мёртель CG, Schutt AJ, Reitemeier RJ, Hahn RG. Терапия кортикостероидами при претерминальном раке желудочно-кишечного тракта. Рак, 1974; 33:1607.
* Bruera E, Roca E, Cedaro L и др. Действие перорального метилпреднизолона у пациентов с терминальным раком: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование. Rep Cancer Treatment Rep 1985; 69:751.
* Popiela T, Lucchi R, Giongo F. Метилпреднизолон как паллиативная терапия для женщин с терминальным раком. Группа по изучению женского претерминального рака метилпреднизолона. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25:1823.
* Хлебовски Р.Т., Херролд Дж., Али И и др. Влияние нандролона деканоата на похудение при прогрессирующем немелкоклеточном раке лёгких. Рак, 1986; 58:183.
* Добс А.С., Бочча РВ, Крут КК и др. Влияние энобосарма на истощение мышц и физическую функцию у пациентов с раком: двойное слепое, рандомизированное контролируемое исследование фазы 2. Lancet Oncol 2013; 14:335.
* Кроуфорд Дж., Прадо С.М., Джонстон Массачусетс и др. Дизайн исследования и обоснование программы клинической разработки фазы 3 Энобосарма, селективного модулятора андрогенных рецепторов, для профилактики и лечения истощения мышц у онкологических пациентов (испытания POWER). Curr Oncol Rep 2016; 18:37.
* Райт Т.Дж., Диллон Э.Л., Дарем В.Дж. и др. Рандомизированное исследование дополнительного тестостерона для потери мышечной массы, связанной с раком, у мужчин и женщин. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018; 9:482.
* Бартлетт DL, Stein TP, Torosian MH. Влияние приёма гормона роста и белка на рост опухоли и кахексию хозяина. Surgery 1995; 117:260.
* Такала Дж., Руоконен Э., Вебстер Н.Р., и др. Повышенная смертность, связанная с лечением гормоном роста у тяжело больных взрослых. N Engl J Med 1999; 341:785.
* Котлер DP. Кахексия. Ann Intern Med 2000; 133:622.
* Штрассер Ф., Лутц Т.А., Медер М.Т. и др. Безопасность, переносимость и фармакокинетика внутривенного грелина при анорексии/кахексии, связанной с раком: рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое, двойное кроссоверное исследование. Br J Cancer 2008; 98:300.
* Лундхольм К., Гуннебо Л., Кёрнер У и др. Влияние ежедневного долгосрочного приема грелина неотобранных пациентов с похудением раком: рандомизированное двойное слепое исследование. Рак, 2010; 116:2044.
* Neary NM, Small CJ, Wren AM и др. Грелин увеличивает потребление энергии у онкологических пациентов с нарушенным аппетитом: острое, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Дж. Клин, Эндокринол, Метаб, 2004; 89:2832.
* Хатиб М.Н., Шанкар А.Х., Кирубакаран Р. и др. Грелин для лечения кахексии, связанной с раком. Cochrane Database Syst Revised 2018; 2:CD012229.
* Гарсия Дж.М., Френд Дж., Аллен С. Терапевтический потенциал анаморелина, нового перорального грелинового миметика, у пациентов с раково связанной кахексией: многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, кроссоверное, пилотное исследование. Поддержка Cancer 2013; 21:129.
* Гарсия Дж.М., Бочча Р.В., Грэм К.Д. и др. Анаморелин для пациентов с раковой кахексией: интегрированный анализ двух фаз 2, рандомизированных, плацебо-контролируемых и двойного слепого исследования. Lancet Oncol 2015; 16:108.
* Темел Дж.С., Абернети А.П., Керроу Д.С. и др. Анаморелин у пациентов с немелкоклеточным раком лёгких и кахексией (ROMANA 1 и ROMANA 2): результат двух рандомизированных, двойно слепых исследований фазы 3. Lancet Oncol 2016; 17:519.
* Такаяма К, Катаками Н, Ёкояма Т и др. Анаморелин (ONO-7643) у японских пациентов с немелкоклеточным раком лёгких и кахексией: результаты рандомизированного исследования фазы 2. Support Care Cancer 2016; 24:3495.
* Катаками Н., Учино Дж., Ёкояма Т., и др. Анаморелин (ONO-7643) для лечения пациентов с немелкоклеточным раком лёгких и кахексией: результаты рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого многоцентрового исследования японских пациентов (ONO-7643-04). Рак, 2018; 124:606.
* Нишие К, Ямамото С, Нагата С и др. Анаморелин для запущенного немелкоклеточного рака лёгких с кахексией: систематический обзор и мета-анализ. рак лёгких 2017; 112:25.
* Хамаучи С, Фурусе Дж, Такано Т и др. Многоцентричное, открытое, одностороннее исследование анаморелина (ONO-7643) у пациентов с прогрессирующим раком желудочно-кишечного тракта и рак-кахексией. Рак 2019; 125:4294.
* Найто Т, Учино Дж, Кодзима Т. и др. Многоцентричное, открытое, одностороннее исследование анаморелина (ONO-7643) у пациентов с рак-кахексией и низким индексом массы тела. Рак 2022; 128:2025.
* Currow D, Temel JS, Abernethy A. и др. ROMANA 3: исследование фазы 3 по безопасности анаморелина у пациентов с прогрессирующим немелкоклеточным раком лёгких (NSCLC) с кахексией. Энн Онкол 2017; 28:1949.
* Бай И, Ху И, Чжао И и др. Анаморелин при синдроме рака анорексии-кахексии: систематический обзор и мета-анализ. Support Care Cancer 2017; 25:1651.
* Кардинал К.Г., Лопринзи К.Л., Шайд Д.Дж. и др. Контролируемое исследование ципрогептадина у онкологических пациентов с анорексией и/или кахексией. Рак, 1990; 65:2657.
* Мёртель К.Г., Кволс Л.К., Рубин Дж. Исследование ципрогептадина в лечении метастатической карциноидной опухоли и злокачественного карциноидного синдрома. Рак, 1991; 67:33.
* Прайс С.А., Тисдейл, Мэриленд. Механизм ингибирования липидно-мобилизирующего фактора опухоли эйкозапентаеновой кислотой. Онкологический резерв 1998; 58:4827.
* Вигмор SJ, Фирон KC, Мэйнгей JP, Росс JA. Снижение острой фазы ответа у пациентов с пахексией рака поджелудочной железы, получающих пероральную эйкозапентаеновую кислоту, осуществляется подавлением интерлейкина-6. Clin Sci (Лондон), 1997; 92:215.
* Фирон КС, фон Мейенфельдт МФ, Мозес АГ и др. Влияние пероральной добавки, обогащённой белком и энергонасыщенными N-3 жирными кислотами, на потерю веса и сухую ткань при рак-кахексии: рандомизированное двойное слепое исследование. Gut 2003; 52:1479.
* Бруэра Э., Штрассер Ф., Палмер Дж.Л. и др. Влияние рыбьего жира на аппетит и другие симптомы у пациентов с Прогрессирующий рак и анорексия/кахексия: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Дж. Клин Онкол 2003; 21:129.
* Джатой А., Роуланд К., Лопринзи К.Л. и др. Добавка эйкозапентаеновой кислоты против мегестролацетата против обоих для пациентов с раково связанным с истощением: совместное усилие Северо-Центральной группы лечения рака и Национального института рака Канады. Дж. Клин Онкол 2004; 22:2469.
* Фирон К.С., Барбер М.Д., Мозес Аг и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование эйкозапентаеновой кислоты diester у пациентов с рак-кахексией. J Clin Oncol 2006; 24:3401.
* Мерфи РА, Мурцакис М., Чу К.С. и др. Питание с использованием рыбьего жира обеспечивает преимущество по сравнению со стандартным уходом за весом и скелетной мышечной массой у пациентов с немелкоклеточным раком лёгких, проходящих химиотерапию. Рак, 2011; 117:1775.
* Райан А.М., Рейнольдс Дж.В., Хили Л. и др. Энтеральное питание, обогащённое эйкозапентаеновой кислотой (ЭПК), сохраняет сухую массу тела после операции по лечению рака пищевода: результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования. Энн Сурдж, 2009; 249:355.
* van der Meij BS, Langius JA, Smit EF и др. Пероральные пищевые добавки, содержащие (n-3) полиненасыщенные жирные кислоты, влияют на питательный статус пациентов с немелкоклеточным раком лёгких III стадии во время мультимодального лечения. J Nutr 2010; 140:1774.
* Уид Х.Г., Фергюсон М.Л., Гафф Р.Л. и др. Набор сухой массы тела у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи, который лечится перед операцией с помощью пищевой добавки, содержащей эйкозапентаеновую кислоту. Head Neck 2011; 33:1027.
* Мерфи РА, Юнг Э, Мазурак ВК, Мурцакис М. Влияние добавки эйкозапентаеновой кислоты на сухую массу тела при рак-кахексии. Br J Cancer 2011; 105:1469.
* Дьюи А., Боган С., Дин Т., и др. Эйкозапентаеновая кислота (EPA, омега-3 жирная кислота из рыбьего жира) для лечения рака кахексии. Cochrane Database Syst Rev. 2007; :CD004597.
* Рис А., Троттенберг П., Элснер Ф., и др. Систематический обзор роли рыбьего жира в лечении кахексии при прогрессирующем раке: проект по рекомендациям EPCRC по кахексии. Palliat Med 2012; 26:294.
* Ma YJ, Yu J, Xiao J, Cao BW. Потребление омега-3 полиненасыщенных жирных кислот улучшает клинические результаты и прогноз у пациентов с раком поджелудочной железы: систематическая оценка. Nutr Cancer 2015; 67:112.
* Пистерс PW, Pearlstone DB. Метаболизм белков и аминокислот при раковой кахексии: методы исследования и терапевтические вмешательства. Критический преподобный Клин Лаб Sci 1993; 30:223.
* Крафт М, Крафт К, Гэртнер С и др. L-карнитин — добавка при прогрессирующем раке поджелудочной железы (CARPAN) — рандомизированное многоцентровое исследование. Nutr J 2012; 11:52.
* Джатой А, Стин П.Д., Атертон П.Дж. и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое рандомизированное исследование креатина при раковом анорексии/синдроме потери веса (N02C4): исследование Альянса. Энн Онкол 2017; 28:1957.
* Мохамат, Кулс Х., Маринова М., и др. Систематический обзор роли витаминов, минералов, белков и других добавок в лечении кахексии при раке: проект Европейского исследовательского центра паллиативной помощи по кахексии. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017; 8:25.
* Солхейм Т.С., Лэрд Б.Я., Балстад Т.Р. и др. Рандомизированное технико-экономическое исследование фазы II мультимодального вмешательства для лечения кахексии при раке лёгких и поджелудочной железы. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017; 8:778.
* Коучаки Б., Джанбабай Г., Алипур А., и др. Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование комбинированного лечения мегестролаацетатом плюс целекоксибом и только мегестролацетатом при синдроме кахексии-анорексии, вызванном раком ЖКТ. Support Care Cancer 2018; 26:2479.
* Макмиллан DC, Wigmore SJ, Фирон KC и др. Проспективное рандомизированное исследование мегестрола ацетата и ибупрофена у пациентов с раком желудочно-кишечного тракта с потерей веса. Br J Cancer 1999; 79:495.
* Рейд Дж., Миллс М., Кантвелл М., и др. Талидомид для лечения рака кахексии. Cochrane Database Syst Rev. 2012; :CD008664.
* Гордон Дж.Н., Треббл Т.М., Эллис Р.Д. и др. Талидомид в лечении рака кахексии: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Gut 2005; 54:540.
* Йеннураджалингам С., Вилли Дж.С., Палмер Дж.Л. и др. Роль талидомида и плацебо в лечении симптомов анорексии-кахексии, связанных с раком: результаты двойного слепого рандомизированного исследования с плацебо-контролем. J Palliat Med 2012; 15:1059.
* Арриета О, Карденас-Фернандес Д, Родригес-Майорал О и др. Миртазапин как стимулятор аппетита у пациентов с немелкоклеточным раком лёгких и анорексией: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Oncol 2024; 10:305.
* Рихельманн Р.П., Бурман Д., Таннок И.Ф. и др. Фаза II испытания миртазапина при раковой кахексии и анорексии. Am J Hosp Palliat Care 2010; 27:106.
* Хантер К.Н., Абдель-Аал Х.Х., Эльшериф В.А.А. и др. Миртазапин при анорексии, ассоциированной с раком, и кахексии: двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. J Управление симптомами боли 2021; 62:1207.
* Madeddu C, Dessì M, Panzone F и др. Рандомизированное клиническое исследование III фазы комбинированного лечения карнитином + целекоксибом ± мегестролацетатом у пациентов с анорексией/синдромом кахексии, связанной с раком. Клин Нутр 2012; 31:176.
* Macciò A, Madeddu C, Gramignano G и др. Рандомизированное клиническое исследование фазы III комбинированного лечения кахексии у пациентов с гинекологическими онкологическими заболеваниями: оценка влияния на метаболические и воспалительные профили и качество жизни. Gynecol Oncol 2012; 124:417.
* Mantovani G, Macciò A, Madeddu C и др. Рандомизированное клиническое исследование фазы III пяти различных групп лечения у 332 пациентов с рак-кахексией. Онколог 2010; 15:200.
* Абель EL. Влияние марихуаны на раствор анаграмм, память и аппетит. Nature 1971; 231:260.
* Андерсон СП, Зилла ДМ, МакГрифф ДМ, Арнесон ТД. Влияние медицинского каннабиса на симптомы, сообщаемые пациентами у пациентов с раком, участвующих в программе медицинской каннабиса Миннесоты. J Oncol Pract 2019; 15:e338.
* Abrams DI, Guzman M. Каннабис в онкологической терапии. Clin Pharmacol Ther 2015; 97:575.
* Харди Дж., Грир Р., Хаггетт Г., и др.. Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование масла каннабидиола фазы IIb для облегчения симптомов при прогрессирующем раке (MedCan1-CBD). J Clin Oncol 2023; 41:1444.
* Jatoi A, Windschitl HE, Loprinzi CL и др. Дронабинол против мегестролацетата против комбинированной терапии при анорексии, связанной с раком: исследование Северо-Центральной группы лечения рака. Дж. Клин Онкол 2002; 20:567.
* Группа исследований каннабиса в кахексии, Страссер Ф., Люфтнер Д., и др. Сравнение перорально введённого экстракта каннабиса и дельта-9-тетрагидроканнабинола в лечении пациентов с синдромом анорексии-кахексии, связанного с раком: многоцентровое, фазы III, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование из группы исследований Cannabis-In-Cachexia. J Clin Oncol 2006; 24:3394.
* Туркотт JG, дель Росио Гильен Нуньес M, FЛорес — Эстрада Д и др. Влияние набилона на аппетит, питание и качество жизни у пациентов с раком лёгких: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. Support Care Cancer 2018; 26:3029.
* Lissoni P, Ardizzoia A, Perego MS и др. Ингибирование секреции фактора некроза опухолей — альфа пентоксифиллином у пациентов с запущенным раком с аномально высоким уровнем фактора некроз опухоли альфа в крови. J Biol Regul Homeost Agents 1993; 7:73.
* Дезубе Б.Дж., Шерман М.Л., Фридович-Кайл Дж.Л. и др. Снижение экспрессии фактора некроз опухолей пентоксифиллином у пациентов с раком: пилотное исследование. Иммунологический иммунот рака 1993; 36:57.
* Goldberg RM, Loprinzi CL, Mailliard JA и др. Пентоксифиллин для лечения рака, анорексии и кахексии? Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Дж. Клин Онкол 1995; 13:2856.
* Джатои А., Дахил С.Р., Нгуен П.Л. и др. Плацебо-контролируемое двойное слепое исследование этанерцепта при онкологическом анорексии/синдроме потери веса: результаты N00C1 от Северо-Центральной группы лечения рака. Рак, 2007; 110:1396.
* Jatoi A, Ritter HL, Dueck A и др. Плацебо-контролируемое двойное слепое исследование инфликсимаба для снижения веса, связанного с раком, у пожилых и/или пациентов с низкой производительностью с немелкоклеточным раком лёгких (N01C9). Рак лёгких 2010; 68:234.
* Лопринзи К.Л., Голдберг Р.М., Су Дж.К. и др. Плацебо-контролируемое исследование гидразинсульфата у пациентов с недавно диагностированным немелкоклеточным раком лёгких. J Clin Oncol 1994; 12:1126.
* Лопринзи К.Л., Куросс С.А., О'Фэллон-младший и др. Рандомизированная плацебо-контролируемая оценка гидразинсульфата у пациентов с прогрессирующим колоректальным раком. J Clin Oncol 1994; 12:1121.
* Кости М.П., Флейшман С.Б., Херндон Дж.Е. 2-й и др. Цисплатин, винбластин и гидразинсульфат при прогрессирующем немелкоклеточном раке лёгких: рандомизированное плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование фазы III группы по раку и лейкемии B. J Clin Oncol 1994; 12:1113.
* Hainer MI, Tsai N, Komura ST, Chiu CL. Смертельная гепаторенальная недостаточность, связанная с гидразинсульфатом. Ann Intern Med 2000; 133:877.
* Lundholm K, Körner U, Gunnebo L и др. Лечение инсулином при рак-кахексии: влияние на выживаемость, обмен веществ и физическое функционирование. Clin Cancer Res 2007; 13:2699.
* Лиссони П., Паолоросси Ф., Танчини Г., и др. Играет ли мелатонин роль в лечении неопластической кахексии? Eur J Cancer 1996; 32A:1340.
* Лиссони П., Паолоросси Ф., Ардиззоя А., и др.. Рандомизированное исследование химиотерапии цисплатином плюс этопозидом против хемоэндокринной терапии цисплатином, этопозидом и эпифиальным гормоном мелатонином как первой линии лечения у пациентов с немелкоклеточным раком лёгких в плохом клиническом состоянии. J Pineal Res 1997; 23:15.
* Del Fabbro E, Dev R, Hui D и др. Влияние мелатонина на аппетит и другие симптомы у пациентов с прогрессирующим раком и кахексией: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Clin Oncol 2013; 31:1271.
* Гранде А.Дж., Силва В., Саварис Нето Л. и др. Упражнения при рак-кахексии у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 3:CD010804.
* Гроте М, Майхёфер С, Вайгль М и др. Прогрессивная резистентная тренировка у пациентов с раком головы и шеи, проходящих лучевую терапию: рандомизированное контролируемое пилотное исследование осуществимости. Radiat Oncol 2018; 13:215.
* Capozzi LC, McNeely ML, Lau HY и др. Результаты, сообщаемые пациентами, состав тела и статус питания у пациентов с раком головы и шеи: результаты исследовательского рандомизированного контролируемого исследования упражнений. Рак, 2016; 122:1185.
* Забудьте F, Frusch N, Trokay L и других. Рандомизированное исследование, сравнивающее лучшую поддерживающую помощь (BSC) и мультимодальный подход (MA) для борьбы с кахексией у пациентов с раком, проходящих химиотерапию. J Clin Oncol 2014; 32S: ASCO #e20655.
* Гранде А.Дж., Сильва В., Риера Р и др. Упражнения при рак-кахексии у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2014; :CD010804.
* https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04065815?term=exercise&cond=cancer+cachexia&draw=2&rank=2 (Дата обращения: 7 июля 2020).
* Мультимодальное вмешательство при кахексии у пациентов с запущенным раком, проходящих химиотерапию (MENAC). ClinicalTrials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02330926?term=exercise&cond=cancer+cachexia&draw=3&rank=17 (Дата обращения: 7 июля 2020).Тема 2816 Версия 44.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Management of cancer anorexia/cachexia
Author:Aminah Jatoi, MD Section Editor:Paul J Hesketh, MD Deputy Editor:Sadhna R Vora, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

The cancer-related anorexia/cachexia syndrome (CACS) is characterized by anorexia and a loss of body weight associated with reduced muscle mass and adipose tissue. In addition to a variable contribution from decreased energy intake, resting energy expenditure can be elevated in CACS in association with increases in both muscle protein breakdown and lipolysis, changes that appear to be due in part to an inflammatory response with the elaboration of cytokines, including tumor necrosis factor-alpha, interleukin (IL) 6, and IL-1 beta. Tumor-elaborated factors may play an important role. Unlike starvation, weight loss in cancer arises both from loss of muscle and fat. (See  "Pathogenesis, clinical features, and assessment of cancer cachexia".)

This topic review will cover treatment for patients with CACS. The clinical features and pathogenesis of CACS, diagnostic criteria for CACS, oral and parenteral nutritional support for patients with cancer, and a general discussion of assessment and management of anorexia/cachexia in palliative care patients with advanced life-threatening illness are provided elsewhere. (See  "Pathogenesis, clinical features, and assessment of cancer cachexia" and  "The role of parenteral and enteral/oral nutritional support in patients with cancer" and  "Assessment and management of anorexia and cachexia in palliative care".)

PREVALENCE AND CLINICAL SIGNIFICANCE —

The CACS is frequently seen in patients with advanced cancer. One study evaluated 644 consecutive, mostly ambulatory cancer patients; decreased appetite, decreased food intake, and weight loss in excess of 5 percent of premorbid weight were present in more than one-half [1]. Furthermore, 54 percent were underweight when compared with the calculated ideal body weight.

Weight loss in CACS is a marker for both progression of the syndrome and for poor prognosis [2]. In a multi-institutional, retrospective review of 3047 clinical protocol cancer patients from the Eastern Cooperative Oncology Group, weight loss of more than 5 percent of premorbid weight prior to the initiation of chemotherapy was predictive of early mortality. Weight loss was independent of disease stage, tumor histology, and patient performance status in its predictive value [2]. There was also a trend towards lower response rates with the use of chemotherapy among weight-losing patients. This trend reached statistical significance only among patients with breast cancer.

OVERVIEW OF ASSESSMENT AND MANAGEMENT —

All cancer patients should be assessed for nutritional status and weight loss. The clinical assessment for patients with anorexia or cachexia includes a careful history that is focused on nutritional issues including risk factors that compromise the ability to obtain or take in nutrition, and a physical examination focusing on loss of subcutaneous fat, muscle wasting (temporal region, deltoids, and quadriceps with loss of bulk and tone by palpation), edema (sacral or ankle), or ascites. The most commonly used objective measures of nutritional status are serial measurement of body weight and assessment of dietary intake, while subjective information on nutritional status can be provided by malnutritional assessment tools. Laboratory measures of nutritional status (eg, albumin, transferrin) are rarely needed for assessment of nutritional status, although some screening tools (eg, the Nutrition Risk Index) do include a measurement of serum albumin. These issues are all addressed in more detail elsewhere. Of note, substantial data do support that computed tomography-estimated muscle mass is an effective means of determining whether a patient has sarcopenia. (See  "Assessment and management of anorexia and cachexia in palliative care", section on 'Clinical assessment'.)

Our approach to management of CACS follows published guidance from the American Society of Clinical Oncology (ASCO) [3,4]:

●Communication regarding cachexia management and issues around feeding, particularly in the setting of advanced cancer or end of life care, should involve caregivers as well as patients. (See 'Psychosocial impact and counseling' below.)

Optimizing management of major contributors to anorexia, such as chronic nausea, constipation, taste alterations, dyspnea, and depression (nutrition impact symptoms) may improve appetite. (See 'Treating nutrition impact symptoms' below.)

●Referral of patients with CACS to a registered dietician can provide important support to patients and their caregivers, although referral is not mandatory for all patients. The goals include practical and safe advice for feeding; education regarding high-protein, high-calorie, nutrient-dense food; and advice against fad diets and other unproven or extreme diets. (See 'Dietary counseling' below.)

●For most patients with advanced cancer and CACS, we suggest not routinely using enteral tube feeding or parenteral nutrition to manage cachexia. A short-term trial of parenteral nutrition may be offered to a very select group of patients, such as those who have a reversible bowel obstruction, short-bowel syndrome, or other issues contributing to malabsorption, but are otherwise reasonably fit. Discontinuation of previously initiated parenteral or enteral nutrition near the end of life is appropriate. (See 'Parenteral or nonvolitional enteral nutrition' below and  "The role of parenteral and enteral/oral nutritional support in patients with cancer", section on 'Indications and benefits of nutritional support in cancer patients' and  "Assessment and management of anorexia and cachexia in palliative care", section on 'Indications for artificial nutritional support'.)

●The decision to use pharmacologic agents for appetite stimulation is highly dependent on the values and preferences of individual patients and other considerations such as degree of anorexia or weight loss, comorbidities, risk of adverse effects, life expectancy, and goals of care. The primary benefits associated with these drugs are increased appetite and modest weight gain, not improved survival. (See 'Potentially beneficial agents' below.)

When it is decided that a pharmacologic agent should be used, we use relatively low doses of olanzapine (2.5 to 5 mg/day). Data supporting the use of this drug come from three clinical trials [5-7]. Consistent with updated ASCO guidelines [4], another option is to use a progesterone analog (megestrol acetate or medroxyprogesterone acetate) or dexamethasone, but potential benefits must be balanced with risks (edema, thromboembolic events, increased mortality). (See 'Progesterone analogs' below and 'Glucocorticoids' below.)

We recommend against the use of hydrazine sulfate. We suggest not using inhaled cannabinoids, cannabis, inhibitors of tumor necrosis factor, insulin, or melatonin. (See 'Not recommended' below.)

Evidence is inconclusive regarding the benefits of many other treatments, including androgens and selective androgen receptor modulators; anamorelin; cyproheptadine; long-chain omega-3 fatty acids; vitamins, minerals, and other dietary supplements; nonsteroidal anti-inflammatory drugs; thalidomide; mirtazapine; and combination approaches, and thus, there is insufficient evidence to recommend either for or against the use of these agents. (See 'Insufficient evidence to recommend for or against' below.)

●Outside of the context of a clinical trial, no recommendation can be made for other interventions such as exercise; although, exercise, as tolerated, is generally a good clinical recommendation for most patients. (See 'Exercise' below.)

GENERAL ASPECTS

Psychosocial impact and counseling — Loss of appetite and alterations in appearance as a result of cachexia are distressing to patients and to their caregivers and family [8]. Caregivers may misinterpret lack of eating as a failure of the caregiver to provide adequate care, and this may be compounded by familial and/or cultural beliefs that equate feeding and sharing food with the demonstration of love and hope [9,10].

The social benefits of being at the dining table with other family members should be encouraged. The pleasure of tasting food should be emphasized over total caloric intake. In general, patients with anorexia/cachexia syndrome who are able to eat should be recommended to have small, frequent meals that are dense in calories (eg, eggs, liquid nutritional supplements). Other strategies to enhance caloric intake include eating meals that require little preparation (eg, microwaveable) and resting before meals.

Issues around eating and feeding can become more difficult near the end of life; the following discussion points should be emphasized with both patients and their caregivers [3,11]:

●Loss of appetite is common in patients with advanced cancer and may be the result of the cancer process itself.

●Trying to force a patient to eat is usually counterproductive, potentially leading to increased aspiration, nausea and/or vomiting. Furthermore, when marked appetite loss is present, such efforts can lead to decreased social interactions and increased patient distress and possible avoidance regarding interactions with family and caregivers.

●For most patients with advanced cancer and cachexia, providing extra calories by feeding tubes and/or the intravenous route does not improve outcomes.

●For caregivers, it might be best to listen to and support the patient in a variety of other ways (eg, giving the patient a massage or applying lip moisturizer) instead of trying to talk them into eating more.

●Referral to a registered dietician may provide patients and their caregivers an opportunity to discuss concerns and challenges related to nutrition, appetite, and meal planning. However, referral is not mandatory for all patients.

Treating nutrition impact symptoms — Symptoms such as depression, dysgeusia, pain, excessive drowsiness, nausea, and constipation may contribute to poor oral intake. These nutrition impact symptoms are frequent among patients with CACS, and they are associated with adverse outcomes such as weight loss and shorter survival [12,13]. Retrospective studies suggest clinical benefit from successful treatment of secondary nutrition impact symptoms [12,13]. (See  "Assessment and management of anorexia and cachexia in palliative care", section on 'Dietary and lifestyle modifications' and  "Assessment and management of anorexia and cachexia in palliative care", section on 'Secondary nutrition impact symptoms'.)

DIETARY COUNSELING —

Referral of patients with CACS to a registered dietitian can provide important support to patients and their caregivers. The evidence to support benefit from dietary counseling and oral nutritional supplementation or both in terms of weight gain and improved appetite is limited and inconclusive, in part because of a lack of a clear definition of these interventions [14-17]. However, a dietitian can help individual patients meet estimated protein and caloric needs as much as possible, and discourage the use of potentially harmful dietary supplement use, and fad, unproven, or extreme diets [3]. One-half or more of cancer patients have reported using dietary supplements during treatment and either pursue or are interested in extreme or unproven forms of dietary restriction [18,19].

PARENTERAL OR NONVOLITIONAL ENTERAL NUTRITION —

For most patients with advanced cancer and CACS, we suggest not routinely using enteral tube feeding or parenteral nutrition to manage cachexia. However, there are specific situations in which a patient has a nonfunctioning alimentary tract but does not have extensive organ involvement by a cancer that portends a very poor prognosis [3]. One example is a patient with a relatively indolent malignancy causing a multifocal bowel obstruction. However, even in such situations, the risks, benefits, and cost of total parenteral nutrition (TPN) should be discussed with the patient and caregivers. If such a trial is initiated, benefit should be evaluated after a fixed time period with a specific goal. If no significant benefit has occurred, and when death appears imminent, TPN should be stopped. (See  "Stopping nutrition and hydration at the end of life".)

The indications, benefits, and harms of parenteral and enteral nutritional support in advanced cancer are provided in detail elsewhere. (See  "The role of parenteral and enteral/oral nutritional support in patients with cancer", section on 'Indications and benefits of nutritional support in cancer patients'.)

PHARMACOLOGIC TREATMENTS

Potentially beneficial agents — There are no US Food and Drug Administration (FDA)-approved medications for treatment of CACS. The decision to use pharmacologic agents for appetite stimulation in cancer patients with cachexia is highly dependent on the values and preferences of the patents and other considerations such as degree of anorexia or weight loss, comorbidities, risk of adverse effects, life expectancy, and goals of care. The primary benefits associated with these drugs are increased appetite and modest weight gain, not improved survival.

If the decision is made to treat, three available, well-studied options are olanzapine, progesterone analogs, and glucocorticoids.

A potentially promising agent for patients with cachexia and serum elevations of growth differentiation factor-15 (GDF-15) levels is ponsegromab, a humanized monoclonal antibody that inhibits GDF-15. GDF-15 is a circulating cytokine that can be elevated in the serum of patients with cancer cachexia. In a phase II double-blinded, randomized trial in 187 patients with cancer cachexia and elevated GDF-15, ponsegromab increased weight by between 1.2 and 2.8 kg over placebo, in a dose-dependent manner [20,21]. Physical activity was also increased in the highest dose group (400 mg). Ponsegromab appeared well tolerated, with adverse events occurring in 70 percent of those who received the drug versus 80 percent with placebo. Larger, more definitive trials are required before routine use in the clinic.

Olanzapine — Olanzapine (2.5 to 5 mg daily) is an option for treating patients with cancer-associated anorexia/cachexia [4]. Strong comparative data against other agents are lacking. Supporting evidence comes from several randomized trials:

●In a double-blind randomized trial, 124 patients starting chemotherapy for lung, pancreaticobiliary, or stomach cancers were randomly assigned to olanzapine 2.5 mg daily or placebo [6]. Of note, patients in both arms received 5 mg/day of olanzapine for four days with each dose of chemotherapy. At least 5 percent weight gain occurred in 60 percent of patients in the olanzapine arm versus 9 percent of patients in the placebo arm (p <0.001). Substantial appetite improvement was seen in 43 percent of the active therapy arm versus 30 percent of patients receiving a placebo (p <0.001). Grade 3 chemotherapy toxicity was less common with olanzapine (12 percent versus 37 percent, p = 0.002). There was no apparent olanzapine-associated toxicity, with one patient noting potential drug toxicity with olanzapine versus two with placebo.

●Additional information came from a report of a randomized placebo-controlled trial of olanzapine in 30 patients with nausea and vomiting associated with advanced cancer who were not receiving chemotherapy or radiation therapy [7]. Appetite scores were unchanged in the placebo group at one week; however, scores improved significantly among those receiving olanzapine.

●Earlier evidence to support olanzapine came from a study that involved 80 patients with advanced gastrointestinal or lung cancer who were randomly assigned to megestrol acetate alone at a dose of 800 mg/day or the same dose of megestrol plus olanzapine 5 mg/day for eight weeks [5]. The MD Anderson Symptom Inventory was used to objectively assess appetite. Patients receiving combined therapy had a significantly higher rate of improved appetite (64 versus 5 percent). In this trial, it is worth noting that the appetite stimulation with megestrol acetate was much less than has been noted in other trials. This may be because the patients had advanced cancer and were in a situation in which chemotherapy was not being administered.

Additional support for the potential utility of olanzapine for treatment of cancer cachexia is provided by data demonstrating considerable undesired weight gain among patients receiving olanzapine for psychiatric disorders. While most of the data that support the use of olanzapine for treating cancer-associated anorexia/cachexia come from patients with lung and abdominal cancers, it is reasonable to extrapolate these findings to patients with other types of cancers. One of the manuscripts supporting that olanzapine improved cancer-associated anorexia [7] included patients with breast, gynecologic, prostate, and genitourinary cancers. There are no substantial data that support a difference in the efficacy of olanzapine in any particular type of advanced cancer histology or in patients who are, or are not, receiving concomitant cytotoxic therapy.

Progesterone analogs — Megestrol acetate improves appetite and body weight in patients with cancer cachexia, but the type of weight gain is primarily adipose tissue rather than skeletal muscle [22]. Toxicities include thromboembolic events, edema, and adrenal suppression. Similar findings have been observed with medroxyprogesterone acetate (MPA) [23].

A number of prospective, controlled randomized trials and several systematic reviews and meta-analyses have confirmed the modest efficacy of megestrol acetate and MPA for palliation of CACS [24-31]. The effectiveness of megestrol acetate and its potential superiority to other classes of agents (at least in terms of toxicity) are illustrated by the following observations:

●The advantages of progesterone analogs over glucocorticoids and anabolic agents were demonstrated in a trial in which 475 patients with CACS were randomly assigned to treatment with megestrol acetate (800 mg/day), dexamethasone (4 mg/day), or fluoxymesterone (20 mg/day) [26]. The megestrol acetate and dexamethasone had similar efficacy in terms of appetite stimulation and weight gain, and both were superior to fluoxymesterone (which is no longer available). However, toxicity was more common with dexamethasone (myopathy, cushingoid body habitus, and peptic acid disease), which led some patients to discontinue treatment. There was no difference between the treatment groups in survival or quality of life.

●A 2013 Cochrane review of megestrol for anorexia/cachexia syndrome concluded that when compared with placebo, megestrol significantly improves appetite, weight, and quality of life, but that there is a lack of benefit when megestrol was compared with other drugs [24]. However, edema, thromboembolic events, and deaths were more frequent in the patients treated with megestrol acetate. The authors concluded that megestrol was associated with increased mortality (relative risk 1.42, 95% CI 1.04-1.94), with greater risk at doses of ≥800 mg/day. A subsequent update concluded that such detrimental effects on survival are nonexistent [32].

Dose of megestrol acetate — Some studies have addressed the optimal dosing of megestrol acetate in patients with cancer [33-36]. In a dose-response trial, there was a positive relationship between appetite stimulation and increasing megestrol acetate doses ranging from 160 to 800 mg/day [33]. A higher dose, 1280 mg/day, was not more effective. The above-mentioned Cochrane review concluded that there was insufficient information to define the optimal dose of megestrol, but that higher doses (>160 mg) were more related to weight gain than were lower doses [24]. On the other hand, mortality was more frequent in patients receiving doses ≥800 mg daily.

Most published studies tested megestrol acetate tablets rather than the oral suspension. However, the liquid form is associated with good compliance, lower expense, and possibly better bioavailability. Our practice is to begin with liquid megestrol acetate at a dose of 400 mg/day in patients who really want appetite stimulation with megestrol acetate (as opposed to olanzapine), despite the risks noted above. While a dose-response trial illustrated that 800 mg per day stimulated appetite a little more than did 480 mg per day, this was with a tablet formulation that is not as bioavailable as is the liquid formulation. Also, cost factors do come into play [33]. A high-potency liquid formulation is available, which contains 625 mg in 5 mL, but may be considerably more expensive.

Side effects — Megestrol acetate may increase the risk of edema and certainly increases thromboembolic problems [24], particularly in patients receiving concomitant chemotherapy [37]. Megestrol may cause symptomatic suppression of the hypothalamic pituitary adrenal axis [38-40]. In the presence of serious infection, surgery, or trauma, this complication may be life threatening if not anticipated and treated. In male patients with cancer, treatment with megestrol may also suppress the gonadal axis, resulting in symptomatic androgen deficiency [40]. (See  "Causes of secondary and tertiary adrenal insufficiency in adults".)

Use in prophylaxis — The efficacy of these agents in the treatment of CACS led investigators to study their role for prophylaxis of this problem. The benefit of prophylactic progesterone analogs has not been seen despite several prospective randomized clinical trials, as is illustrated by the following observations:

●In one trial, 243 patients with newly diagnosed, extensive-stage small cell lung cancer were randomly assigned to megestrol acetate (800 mg/day) or placebo [37]. Although megestrol reduced nausea somewhat, there was no improvement in tumor response rate, survival, or quality of life. An increased incidence of thromboembolic events was observed in patients treated with megestrol acetate.

●A second trial randomly assigned 134 patients with advanced, incurable, nonhormone-sensitive cancer to MPA (500 mg twice daily) or placebo [41]. At 12 weeks, MPA was associated with improved appetite and a mean weight gain of 0.6±4.4 kg compared with a mean weight loss of 1.4±4.6 kg in the placebo-treated group (p = 0.04 for the between group difference). However, there was no improvement in global quality of life.

Glucocorticoids — Glucocorticoids improve appetite to a similar degree to that seen with progesterone analogs. However, given the toxicities and decline in efficacy associated with long-term use, their role as an appetite stimulant often is limited to those with an estimated life expectancy of weeks to a couple of months.

The mechanism of action of corticosteroids in CACS has not been established. Euphorigenic and anti-inflammatory effects, and perhaps stimulation of orexigenic hormones within the hypothalamus, may be responsible for an increase in appetite.

At one time, glucocorticoids were first-line therapy for appetite stimulation in CACS. In the first placebo-controlled trial in CACS, dexamethasone alleviated cancer anorexia on a short-term basis [42]. This finding has subsequently been replicated by other studies, and both prednisolone and methylprednisolone have also been shown to be effective [43,44]. A year 2005 systematic review of six placebo-controlled trials reported improvement in appetite in most of the trials, but only two reported weight findings, with no significant improvement in the glucocorticoid arms [27]. The authors concluded that the optimal dose and duration of glucocorticoid use were unknown.

A reasonable dose of dexamethasone in this setting is 4 mg/day, although lower doses may also be effective.

Many patients treated with glucocorticoids experience an increase in appetite and sense of wellbeing but not weight gain, compared with placebo [42-44]. However, the duration of appetite stimulation is often short-lived. Furthermore, prolonged steroid therapy produces myopathy and a wide variety of other side effects. (See  "Major adverse effects of systemic glucocorticoids".)

Insufficient evidence to recommend for or against — The evidence is inconclusive regarding the benefits of many other treatments for cancer cachexia, including androgens and selective androgen receptor modulators; anamorelin; cyproheptadine; long-chain omega-3 fatty acids; vitamins, minerals, and other dietary supplements; nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs); thalidomide; mirtazapine; and combination therapies. None of these approaches can be recommended at present.

Androgens and selective androgen receptor modulators — Anabolic steroids have been hypothesized to have a selective effect that induces an increase in lean body mass, even while body fat decreases and there is a decrease in overall weight. Two systematic reviews of cachexia management [27,31] have included three randomized trials of androgens or androgen receptor modulators:

●In a three-arm trial described above in which 475 patients with CACS were randomly assigned to treatment with megestrol acetate (800 mg/day), dexamethasone (4 mg/day), or fluoxymesterone (20 mg/day), megestrol was better than fluoxymesterone for improving appetite [26]. (See 'Progesterone analogs' above.)

●In an early trial of 37 patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) receiving chemotherapy, patients who were randomly assigned to four weeks of nandrolone were less likely to lose weight than were those in the control group (12 versus 25 percent) but the difference was not statistically significant [45].

●The use of antiandrogen therapy is also supported by a placebo-controlled trial evaluating the benefit of the selective androgen receptor modulator enobosarm (GTx-024) in 159 patients with weight loss due to cancer [46]. Compared with baseline, patients assigned to either of two doses of enobosarm had significant increases in lean body mass for up to 113 days (median 1.2 and 1 kg with 1 and 3 mg daily, respectively), while changes in lean body mass with placebo (median 0.2 kg) were not statistically significant.

Further phase III studies of enobosarm have been completed [47], but published results are not available. Enobosarm is not commercially available in any country.

●Modest benefit was also suggested in a small double-blind placebo-controlled trial of weekly injections of testosterone enanthate in 28 patients with cancer-associated loss of muscle mass [48]. Those randomized to testosterone increased lean body mass by 3 percent, compared with a loss of 3 percent in the control group.

Growth hormone and ghrelin analogs (anamorelin) — Recombinant human growth hormone in conjunction with protein restriction increased skeletal muscle mass at the expense of the tumor when used in animals [49]. However, the use of recombinant growth hormone in critically ill adults has been associated with high mortality rates, perhaps because of a diversion of amino acids and energy to skeletal muscle and away from the acute phase response, thus blunting host defenses [50,51].

An alternative approach has been the use of ghrelin, which is a ligand for growth hormone secretagogue receptor and can induce release of growth hormone. Preliminary small, randomized studies have shown that multiple doses of parenteral ghrelin therapy can be safely administered to patients with advanced cancer [52-54]. However, only one of these trials was placebo controlled, and a Cochrane review of all three trials (totaling only 59 cancer patients) concluded that there is insufficient evidence to support or refute any benefit of ghrelin in people with cancer cachexia [55].

On the other hand, studies of anamorelin, an oral ghrelin mimetic, in palliative care populations have been promising [56-63]:

●ROMANA 1 (n = 484) and ROMANA 2 (n = 495) were identically designed phase III studies that randomly assigned patients with inoperable stage III or IV NSCLC and cachexia in a 2:1 ratio to receive either anamorelin (100 mg daily) or placebo for 12 weeks in conjunction with chemotherapy [58]. Cachexia was defined as a ≥5 percent weight loss within the past six months or body mass index (BMI) <20 kg/m2. In both studies, patients randomly assigned to placebo continued to lose lean body mass while those receiving anamorelin gained (at 12 weeks, +0.99 versus -0.47 kg with placebo in ROMANA 1; +0.65 versus -0.98 kg with placebo in ROMANA 2). Patients assigned to anamorelin also had a significant increase in body weight (2.2 versus 0.14 kg in ROMANA 1, and 0.95 versus -0.57 kg in ROMANA 2) and significant improvement in anorexia/cachexia symptoms. There were no significant differences in fist-grip strengths between the two study arms, and survival curves were overlapping. The most common adverse events were nausea and hyperglycemia.

In a later extension study of 513 patients who were enrolled in both trials and who continued beyond 12 weeks (ROMANA 3), the improvements in weight and anorexia/cachexia symptoms were maintained over 12 to 24 weeks with no new signals for treatment-emergent adverse effects [64].

●Two meta-analysis reported improvements in body weight, lean body mass, and patient-reported quality of life with anamorelin [61,65]. In both, anamorelin did not improve overall survival or hand grip strength, and there were no significant differences between groups for frequency or severity of any adverse events.

Anamorelin has not received approval for use in treating cancer cachexia in the United States or Europe, but it has been approved (December 2020) for use in Japan, largely based upon weight gain observed in phase II trials.

Cyproheptadine — Cyproheptadine is a histamine and serotonin antagonist that has been observed to cause weight gain in observational studies of patients with advanced cancer. In a large, placebo-controlled trial that included 295 patients with the CACS, cyproheptadine (8 mg three times daily) had a mild stimulatory effect on appetite but failed to lead to weight gain [66].

Cyproheptadine may be effective in patients with carcinoid syndrome who have anorexia/cachexia. In these patients, cyproheptadine presumably acts by directly counteracting increased serotonin activity [67]. (See  "Staging, treatment, and surveillance of localized well-differentiated gastrointestinal neuroendocrine tumors".)

Omega-3 fatty acids — Long-chain omega-3 fatty acids are found in marine products, such as fish oil. In vitro studies have shown that these compounds can attenuate the stimulation of adenylate cyclase activity and lipolysis produced by tumor-derived lipid-mobilizing factor [68]. They may also suppress interleukin 6 production in patients with pancreatic cancer cachexia [69].

The effectiveness of omega-3 fatty acids has been assessed in a number of randomized trials, without consistent evidence of a beneficial effect [70-78]. A 2007 Cochrane database meta-analysis concluded that there were insufficient data to establish that supplementation with omega-3 fatty acids was better than placebo [79]; a similar conclusion was reached in a later 2012 systematic review [80]. On the other hand, a separate analysis that was limited to patients with pancreatic cancer suggested that consumption of omega-3 fatty acids may improve weight, lean body mass, and survival [81].

It is, however, reasonable to use these fats as a source of calories for patients with CACS. Natural sources of omega-3 fatty acids, such as salmon, are nutrient-dense foods and can be included in the diet as tolerated [3].

Vitamins, minerals, and other dietary supplements — Information from pilot studies suggested that specific amino acid nutritional formulations with branched chain amino acids, arginine, and glutamine might have had some efficacy in alleviating CACS [82]. However, placebo-controlled clinical trials have yet to be performed. At least one prospective, multicenter, placebo-controlled, randomized, double-blind trial of carnitine supplements (4 g daily) in 72 patients with advanced pancreatic cancer and weight loss reported an increase in BMI, quality of life, and a trend toward improved survival with carnitine supplements [83]. (See  "The role of parenteral and enteral/oral nutritional support in patients with cancer", section on 'The perioperative setting'.)

Similarly, benefit from creatine could not be shown in a placebo-controlled randomized trial in 263 patients with CACS and advanced cancer [84].

A year 2017 systematic review evaluated vitamins, minerals, and other dietary supplements including magnesium, vitamin E in combination with omega-3 fatty acids, vitamin D, vitamin C, beta-hydroxy-beta-methylbutyrate, arginine, glutamine, and L-carnitine [85]. Although some studies reported improved lean body mass or BMI, the authors concluded that the evidence was insufficient to concluding that there was benefit to any of these approaches.

NSAIDs — Two meta-analyses addressing the benefit of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treatment of cancer cachexia both concluded that NSAIDs improved body weight or quality of life in some studies, but the evidence was insufficient that there is clear evidence of benefit [41,86].

There are conflicting data as to whether NSAIDs enhance outcomes with megestrol in this setting, with one trial demonstrating no benefit from the addition of celecoxib to megestrol in 90 patients with a gastrointestinal cancer and weight loss [87], and a second trial suggesting that combined ibuprofen plus megestrol acetate was better than megestrol plus placebo at maintaining weight [88]. (See 'Combination therapy' below.)

Thalidomide — The use of thalidomide, a potent inhibitor of tumor necrosis factor (TNF)-alpha production, has been associated with weight gain in patients with tuberculosis or HIV infection. (See  "Assessment and management of anorexia and cachexia in palliative care", section on 'Other agents'.)

There is insufficient evidence to refute or support the use of thalidomide for cancer cachexia:

●A 2012 Cochrane analysis could not perform a meta-analysis due to the small number and high heterogeneity of the studies. However, the narrative review concluded that there is insufficient evidence to support or refute the use of thalidomide for the management of cachexia in patients with advanced cancer [89].

●A year 2018 systematic review of pharmacologic agents for cancer cachexia included two randomized trials of thalidomide [31]. One small, placebo-controlled trial of 50 patients with advanced pancreatic cancer suggested modest benefits in preventing weight loss using thalidomide 200 mg/day [90]. However, other endpoints such as survival and quality of life showed no differences between groups. A year 2012 placebo-controlled trial was unable to draw clear conclusions [91].

Mirtazapine — At standard doses, the tetracyclic antidepressant mirtazapine may induce weight gain and increase food intake, but evidence is mixed and we do not typically use this agent. (See  "Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

In a randomized trial in 86 patients with advanced non-small cell lung cancer, mirtazapine improved energy intake (379 kcal) versus placebo and reduced the proportion of patients with sarcopenia (57 versus 83 percent), although appetite scores were not higher [92]. Similarly, benefit in CACS was suggested in a phase II trial in which 17 nondepressed patients with CACS received an eight-week course of mirtazapine (15 to 30 mg by mouth daily) [93]. Four of 17 patients gained 1 kg or more, and 24 percent reported improved appetite. However, a separate trial was not able to support any benefit for this drug [94].

Combination therapy — The role of combined therapy for treatment of CACS is unclear. Further studies are needed before it can be concluded that any combination of agents is safe and more effective than single-agent therapy.

Combinations that have been tested in controlled trials include the following:

●As noted above, olanzapine plus megestrol acetate was better than megestrol acetate alone but was not compared with olanzapine alone [5].

●Ibuprofen plus megestrol acetate was reported to be better than megestrol plus placebo at maintaining weight [88].

●In another trial, carnitine supplements (4 g/day) and celecoxib (300 mg/day) with or without megestrol acetate were studied and found to result in an identical response for the treatment of cancer cachexia [95].

●Combinations of up to four different interventions have been studied preliminarily:

•One trial included megestrol acetate plus carnitine supplements, celecoxib, and antioxidants compared with megestrol acetate alone in gynecological malignancies, and the combination arm was associated with improvement in lean body mass, resting energy expenditure, and global quality of life [96].

•A randomized Italian trial attempted to address the role of combination therapy in patients with advanced stage cancer and CACS. In this five-arm study, 332 patients were randomly assigned to a four-month course of a progesterone analog (MPA or megestrol acetate), an eicosapentaenoic acid-enriched nutritional supplement, carnitine supplements, thalidomide, or a combination of all four interventions [97]. The combination arm appeared to have provided improved clinical outcomes, thereby suggesting that combination therapy merits further investigation.

Not recommended

Cannabis and cannabinoids — Unless the patient is participating in a clinical trial, we recommend against the use of synthetic cannabinoids, either as a single agent or in combination with megestrol, for treatment of CACS. We also suggest not using inhaled marijuana or ingested cannabidiol (CBD) oil for CACS given the lack of major evidence supporting benefit for this indication.

For the purpose of this review, "marijuana," "medical marijuana," and "cannabis" refer to naturally grown plant materials that are not regulated by the FDA and are procured by patients from legal marijuana dispensaries or street suppliers. The primary psychoactive ingredient is tetrahydrocannabinol (THC).

The term "cannabinoids" refers to several different entities:

●CBD is a naturally occurring molecule without psychoactive properties that is found in the cannabis plant. It can be procured by patients from legal marijuana dispensaries or street suppliers (often as CBD oil), and a purified form is available by prescription (Epidiolex) in the United States and approved for treatment of refractory epilepsy. (See  "Dravet syndrome: Management and prognosis" and  "Lennox-Gastaut syndrome".)

●There are three marketed drug products that contain synthetic THC. The only United States-approved cannabinoid (dronabinol [delta 9-THC]) is approved only for chemotherapy-induced nausea and vomiting. A second oral drug, nabilone, is approved in Canada and the UK, but was discontinued in the United States in 2019. Outside the United States, nabiximols, an oromucosal spray containing dronabinol plus CBD and smaller concentrations of other compounds (Sativex), is available and approved to relieve the spasticity associated with multiple sclerosis.

Anecdotal reports and small studies suggest that marijuana and THC supplementation stimulate appetite [98-100], prompting interest in the use of cannabinoids in patients with CACS.

A single phase II randomized double-blind placebo-controlled trial of CBD oil for relief of symptoms in advanced cancer concluded that CBD oil did not add value to the reduction in symptom distress (including loss of appetite) provided by specialist palliative care [101].

Unfortunately, synthetic cannabinoids have not been demonstrated to have activity against CACS in patients with advanced cancer [102,103], despite their activity in patients with advanced HIV disease (see  "Assessment and management of anorexia and cachexia in palliative care", section on 'Cannabis and cannabinoids'):

●In a cooperative group trial, 469 evaluable patients with anorexia and/or weight loss were randomly assigned to megestrol acetate, dronabinol, or both agents [102]. Significantly more patients had appetite improvement with megestrol acetate (73 versus 47 percent, compared with dronabinol) and nonfluid weight gain of ≥10 percent over baseline (13 versus 5 percent). Combined therapy with both megestrol acetate and dronabinol had no benefit beyond that obtained with megestrol acetate alone.

●Similarly, benefit could not be shown in a European trial, in which 243 adults with advanced cancer and CACS were randomly assigned to dronabinol or a placebo [103]. No differences were observed between the groups in terms of appetite, quality of life, or cannabinoid-related toxicity.

●Likewise, benefit could not be shown for nabilone (0.5 mg daily for two weeks, then 1 mg daily) in a small double-blind randomized trial of 47 patients with lung cancer [104]. Only 33 were assessable for outcome at eight weeks (the remainder were hospitalized, died, or were lost to follow-up). Although patients receiving nabilone had higher daily caloric intake at eight weeks (1181 versus 965 kcal per day), the difference was not statistically significant, there were no differences in appetite between the groups, and the higher caloric intake did not translate into any weight gain. Although there were reported improvements over baseline in some areas of health-related quality of life at eight weeks in those who received nabilone, there were imbalances between the two groups in baseline measures of several aspects of quality of life, and no significant differences in any aspect of quality of life emerged when the two groups were compared. Treatment-related side effects were not reported.

There are no high-quality published data on the efficacy of inhaled marijuana for patients with CACS.

TNF inhibitors — As noted above, CACS is characterized by anorexia and a loss of body weight associated with reduced muscle mass and adipose tissue and increases in both muscle protein breakdown and lipolysis. These changes appear to be due in part to an inflammatory response with the elaboration of cytokines including TNF-alpha. (See  "Pathogenesis, clinical features, and assessment of cancer cachexia", section on 'Cytokines, inflammation, and the hypermetabolic state'.)

Therapeutic strategies targeting TNF that have been explored for treatment of CACS include pentoxifylline, a methylxanthine derivative that can inhibit TNF-alpha production by monocytes and T lymphocytes in vitro and reduce plasma concentrations and mRNA expression of this cytokine in patients with cancer [105,106], and etanercept and infliximab, both monoclonal antibodies that block TNF-alpha. Despite the compelling rationale underlying their use, small, placebo-controlled trials that have tested these three agents individually have failed to demonstrate benefit, reporting no positive effect on appetite or body weight [107-109].

Hydrazine sulfate — We recommend against the use of hydrazine sulfate for managing cancer-associated cachexia. Hydrazine sulfate, an inhibitor of phosphoenolpyruvate kinase, an enzyme involved in gluconeogenesis, was widely touted for the treatment of CACS in the distant past. However, three placebo-controlled clinical trials failed to demonstrate any benefit in patients with advanced cancer [110-112]. Furthermore, central and peripheral neurotoxicity has been described with hydrazine, which is similar to that observed with the hydrazine-derived drug, isoniazid. A fatal case of hepatorenal failure has also been described [113].

Insulin — Treatment with low doses of insulin has been assessed in patients with advanced cancer in an effort to limit the progression of weight loss and improve physical functioning. In a trial in patients with advanced cancer, 138 patients were randomly assigned to intensive supportive care with or without insulin (0.11 units/kg/day) [114]. There was a suggestion of improvement based upon multiple metabolic parameters and overall survival, and there was no evidence to suggest that the insulin stimulated tumor growth.

Additional clinical trials would be required to further assess potential benefits and toxicity of insulin in this setting.

Melatonin — Melatonin has been recommended to correct disturbances in the circadian rhythm; it also down-regulates production of TNF [51]. One study compared supportive care with the administration of melatonin (20 mg per night for three months) [115]. Although there was no difference in food intake, weight loss was significantly less in the melatonin-treated group. In a subsequent study, 70 consecutive patients with advanced NSCLC were randomized to receive chemotherapy with cisplatin and etoposide either alone or with melatonin (20 mg/day) [116]. The degree of cachexia and frequency of myelosuppression and neuropathy were significantly lower in those treated with melatonin, and the one-year survival of this group was increased (15 of 34 versus 7 of 36).

Unfortunately, benefit could not be confirmed in a subsequent double-blind trial in which 100 patients with advanced lung or gastrointestinal cancer, a history of weight loss ≥5 percent, and appetite scores ≥4 on a scale of 1 to 10 (with 10 being the worst appetite) were randomly assigned to melatonin 20 mg daily for 28 days or placebo [117]. The trial was closed after enrolling only 48 patients when a preplanned interim analysis disclosed no significant differences between the groups in appetite, weight, FAACT (Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy) scores, quality of life, toxicity, or survival.

EXERCISE —

Outside of the context of a clinical trial, no recommendation can be made for other interventions such as exercise in patients with CACS.

The benefits of exercise to improve CACS are uncertain. A 2021 Cochrane review [118] identified four new studies [86,119-121] that had not been included in an earlier review [122]. These studies compared exercise against reasonable comparator arms and found no clear improvements in outcomes with exercise. The authors concluded that there is uncertainty of the effectiveness, acceptability, and safety of exercise for adults with cancer cachexia but assessed the certainty of the body of evidence as limited because of study limitations.

Several adequately powered randomized studies are underway to test exercise as a component of a multimodal cachexia intervention [123,124], and clearly high-quality research is needed and called for based on the conclusions of the meta-analysis cited directly above.

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Managing loss of appetite and weight loss with cancer (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Introduction** – The cancer-related anorexia/cachexia syndrome (CACS) is characterized by anorexia and a loss of body weight associated with reduced muscle mass and adipose tissue. While anorexia/cachexia is frequently seen in advanced cancer, it may also be a prominent feature of other end-stage, life-threatening illnesses. (See 'Introduction' above and  "Assessment and management of anorexia and cachexia in palliative care".)

●**Management** – Our approach to management of CACS is as follows:

•**General measures** – Communication regarding cachexia management and issues around feeding, particularly in the setting of advanced cancer or end-of-life care, should involve caregivers as well as patients. (See 'Psychosocial impact and counseling' above.)

Optimizing management of major contributors to anorexia, such as chronic nausea, constipation, taste alterations, dyspnea, and depression (nutrition impact symptoms), may improve appetite. (See 'Treating nutrition impact symptoms' above.)

Referral of patients with CACS to a registered dietitian can provide practical and safe advice for feeding; education regarding high-protein, high-calorie, nutrient-dense food; and advice against fad diets and other unproven or extreme diets. However, referral is not mandatory for all patients. (See 'Dietary counseling' above.)

•**Avoidance of enteral tube feeding for most patients** – For most patients with advanced cancer and CACS, we suggest not routinely using enteral tube feeding or parenteral nutrition to manage cachexia (Grade 2C). A short-term trial of parenteral nutrition may be offered to a very select group of patients (eg, reasonably fit patients with a reversible bowel obstruction, short-bowel syndrome, or other issues contributing to malabsorption). (See 'Parenteral or nonvolitional enteral nutrition' above and  "The role of parenteral and enteral/oral nutritional support in patients with cancer", section on 'Indications and benefits of nutritional support in cancer patients' and  "Assessment and management of anorexia and cachexia in palliative care".)

•**Pharmacotherapy** – For patients with cancer-associated anorexia/cachexia, we suggest olanzapine rather than other agents (Grade 2B), although comparative data with other agents are lacking. We use a relatively low dose of 2.5 to 5 mg/day. Randomized trials demonstrate improvements in appetite and weight and decreased nausea/vomiting in patients with advanced cancer. Other options include a trial with drugs such as megestrol acetate and dexamethasone.

We do not use hydrazine sulfate, synthetic cannabinoids, inhaled cannabis, inhibitors of tumor necrosis factor, insulin, or melatonin for management of cancer-associated anorexia/cachexia.

The evidence is inconclusive for androgens and selective androgen receptor modulators; anamorelin (although trial data are available, this agent is not available in the United States); cyproheptadine; long-chain omega-3 fatty acids; vitamins, minerals, and other dietary supplements; nonsteroidal anti-inflammatory drugs; thalidomide; mirtazapine; and combination approaches, and none of these approaches can be recommended. (See 'Insufficient evidence to recommend for or against' above.)

•**Role of exercise** – The benefits and safety of exercise as a treatment for CACS are uncertain. (See 'Exercise' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Charles L Loprinzi, MD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Hashida H, Takabayashi A, Tokuhara T, et al. Integrin alpha3 expression as a prognostic factor in colon cancer: association with MRP-1/CD9 and KAI1/CD82. Int J Cancer 2002; 97:518.
* Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980; 69:491.
* Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, et al. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. J Clin Oncol 2020; 38:2438.
* Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, et al. Cancer Cachexia: ASCO Guideline Rapid Recommendation Update. J Clin Oncol 2023; 41:4178.
* Navari RM, Brenner MC. Treatment of cancer-related anorexia with olanzapine and megestrol acetate: a randomized trial. Support Care Cancer 2010; 18:951.
* Sandhya L, Devi Sreenivasan N, Goenka L, et al. Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study of Olanzapine for Chemotherapy-Related Anorexia in Patients With Locally Advanced or Metastatic Gastric, Hepatopancreaticobiliary, and Lung Cancer. J Clin Oncol 2023; 41:2617.
* Navari RM, Pywell CM, Le-Rademacher JG, et al. Olanzapine for the Treatment of Advanced Cancer-Related Chronic Nausea and/or Vomiting: A Randomized Pilot Trial. JAMA Oncol 2020; 6:895.
* Poole K, Froggatt K. Loss of weight and loss of appetite in advanced cancer: a problem for the patient, the carer, or the health professional? Palliat Med 2002; 16:499.
* Amano K, Baracos VE, Hopkinson JB. Integration of palliative, supportive, and nutritional care to alleviate eating-related distress among advanced cancer patients with cachexia and their family members. Crit Rev Oncol Hematol 2019; 143:117.
* Chai HZ, Krishna LK, Wong VH. Feeding: what it means to patients and caregivers and how these views influence Singaporean Chinese caregivers' decisions to continue feeding at the end of life. Am J Hosp Palliat Care 2014; 31:166.
* Orrevall Y. Nutritional support at the end of life. Nutrition 2015; 31:615.
* Farhangfar A, Makarewicz M, Ghosh S, et al. Nutrition impact symptoms in a population cohort of head and neck cancer patients: multivariate regression analysis of symptoms on oral intake, weight loss and survival. Oral Oncol 2014; 50:877.
* Del Fabbro E, Hui D, Dalal S, et al. Clinical outcomes and contributors to weight loss in a cancer cachexia clinic. J Palliat Med 2011; 14:1004.
* Baldwin C, Spiro A, Ahern R, Emery PW. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2012; 104:371.
* de van der Schueren MAE, Laviano A, Blanchard H, et al. Systematic review and meta-analysis of the evidence for oral nutritional intervention on nutritional and clinical outcomes during chemo(radio)therapy: current evidence and guidance for design of future trials. Ann Oncol 2018; 29:1141.
* Balstad TR, Solheim TS, Strasser F, et al. Dietary treatment of weight loss in patients with advanced cancer and cachexia: a systematic literature review. Crit Rev Oncol Hematol 2014; 91:210.
* Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J, et al. Effect of dietary counseling on food intake, body weight, response rate, survival, and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy: a prospective, randomized study. J Clin Oncol 1993; 11:2043.
* Zick SM, Snyder D, Abrams DI. Pros and Cons of Dietary Strategies Popular Among Cancer Patients. Oncology (Williston Park) 2018; 32:542.
* Luo Q, Asher GN. Use of Dietary Supplements at a Comprehensive Cancer Center. J Altern Complement Med 2018; 24:981.
* Groarke JD, Crawford J, Collins SM, et al. Ponsegromab for the Treatment of Cancer Cachexia. N Engl J Med 2024; 391:2291.
* Groarke JD, Crawford J, Collins SM, et al. Phase 2 study of the efficacy and safety of ponsegromab in patients with cancer cachexia: PROACC-1 study design. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2024; 15:1054.
* Loprinzi CL, Schaid DJ, Dose AM, et al. Body-composition changes in patients who gain weight while receiving megestrol acetate. J Clin Oncol 1993; 11:152.
* Madeddu C, Macciò A, Panzone F, et al. Medroxyprogesterone acetate in the management of cancer cachexia. Expert Opin Pharmacother 2009; 10:1359.
* Ruiz Garcia V, López-Briz E, Carbonell Sanchis R, et al. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD004310.
* Loprinzi CL, Ellison NM, Schaid DJ, et al. Controlled trial of megestrol acetate for the treatment of cancer anorexia and cachexia. J Natl Cancer Inst 1990; 82:1127.
* Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al. Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. J Clin Oncol 1999; 17:3299.
* Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, et al. Systematic review of the treatment of cancer-associated anorexia and weight loss. J Clin Oncol 2005; 23:8500.
* Cuvelier GD, Baker TJ, Peddie EF, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of megestrol acetate as an appetite stimulant in children with weight loss due to cancer and/or cancer therapy. Pediatr Blood Cancer 2014; 61:672.
* Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, et al. High-dose progestins for the treatment of cancer anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of randomised clinical trials. Ann Oncol 2001; 12:289.
* Pascual López A, Roqué i Figuls M, Urrútia Cuchi G, et al. Systematic review of megestrol acetate in the treatment of anorexia-cachexia syndrome. J Pain Symptom Manage 2004; 27:360.
* Advani SM, Advani PG, VonVille HM, Jafri SH. Pharmacological management of cachexia in adult cancer patients: a systematic review of clinical trials. BMC Cancer 2018; 18:1174.
* Ruiz-García V, López-Briz E, Carbonell-Sanchis R, et al. Megestrol acetate for cachexia-anorexia syndrome. A systematic review. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018; 9:444.
* Loprinzi CL, Michalak JC, Schaid DJ, et al. Phase III evaluation of four doses of megestrol acetate as therapy for patients with cancer anorexia and/or cachexia. J Clin Oncol 1993; 11:762.
* Vadell C, Seguí MA, Giménez-Arnau JM, et al. Anticachectic efficacy of megestrol acetate at different doses and versus placebo in patients with neoplastic cachexia. Am J Clin Oncol 1998; 21:347.
* Bruera E, Ernst S, Hagen N, et al. Effectiveness of megestrol acetate in patients with advanced cancer: a randomized, double-blind, crossover study. Cancer Prev Control 1998; 2:74.
* Pardo J, Mena AM, Motnsech L, et al. Megestrol acetate for anorexia in lung cancer patients undergoing radiation therapy. A randomized trial comparing the efficacy of two different doses in 130 patients. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:765a.
* Rowland KM Jr, Loprinzi CL, Shaw EG, et al. Randomized double-blind placebo-controlled trial of cisplatin and etoposide plus megestrol acetate/placebo in extensive-stage small-cell lung cancer: a North Central Cancer Treatment Group study. J Clin Oncol 1996; 14:135.
* Leinung MC, Liporace R, Miller CH. Induction of adrenal suppression by megestrol acetate in patients with AIDS. Ann Intern Med 1995; 122:843.
* Mann M, Koller E, Murgo A, et al. Glucocorticoidlike activity of megestrol. A summary of Food and Drug Administration experience and a review of the literature. Arch Intern Med 1997; 157:1651.
* Dev R, Del Fabbro E, Bruera E. Association between megestrol acetate treatment and symptomatic adrenal insufficiency with hypogonadism in male patients with cancer. Cancer 2007; 110:1173.
* Simons JP, Aaronson NK, Vansteenkiste JF, et al. Effects of medroxyprogesterone acetate on appetite, weight, and quality of life in advanced-stage non-hormone-sensitive cancer: a placebo-controlled multicenter study. J Clin Oncol 1996; 14:1077.
* Moertel CG, Schutt AJ, Reitemeier RJ, Hahn RG. Corticosteroid therapy of preterminal gastrointestinal cancer. Cancer 1974; 33:1607.
* Bruera E, Roca E, Cedaro L, et al. Action of oral methylprednisolone in terminal cancer patients: a prospective randomized double-blind study. Cancer Treat Rep 1985; 69:751.
* Popiela T, Lucchi R, Giongo F. Methylprednisolone as palliative therapy for female terminal cancer patients. The Methylprednisolone Female Preterminal Cancer Study Group. Eur J Cancer Clin Oncol 1989; 25:1823.
* Chlebowski RT, Herrold J, Ali I, et al. Influence of nandrolone decanoate on weight loss in advanced non-small cell lung cancer. Cancer 1986; 58:183.
* Dobs AS, Boccia RV, Croot CC, et al. Effects of enobosarm on muscle wasting and physical function in patients with cancer: a double-blind, randomised controlled phase 2 trial. Lancet Oncol 2013; 14:335.
* Crawford J, Prado CM, Johnston MA, et al. Study Design and Rationale for the Phase 3 Clinical Development Program of Enobosarm, a Selective Androgen Receptor Modulator, for the Prevention and Treatment of Muscle Wasting in Cancer Patients (POWER Trials). Curr Oncol Rep 2016; 18:37.
* Wright TJ, Dillon EL, Durham WJ, et al. A randomized trial of adjunct testosterone for cancer-related muscle loss in men and women. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2018; 9:482.
* Bartlett DL, Stein TP, Torosian MH. Effect of growth hormone and protein intake on tumor growth and host cachexia. Surgery 1995; 117:260.
* Takala J, Ruokonen E, Webster NR, et al. Increased mortality associated with growth hormone treatment in critically ill adults. N Engl J Med 1999; 341:785.
* Kotler DP. Cachexia. Ann Intern Med 2000; 133:622.
* Strasser F, Lutz TA, Maeder MT, et al. Safety, tolerability and pharmacokinetics of intravenous ghrelin for cancer-related anorexia/cachexia: a randomised, placebo-controlled, double-blind, double-crossover study. Br J Cancer 2008; 98:300.
* Lundholm K, Gunnebo L, Körner U, et al. Effects by daily long term provision of ghrelin to unselected weight-losing cancer patients: a randomized double-blind study. Cancer 2010; 116:2044.
* Neary NM, Small CJ, Wren AM, et al. Ghrelin increases energy intake in cancer patients with impaired appetite: acute, randomized, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:2832.
* Khatib MN, Shankar AH, Kirubakaran R, et al. Ghrelin for the management of cachexia associated with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2018; 2:CD012229.
* Garcia JM, Friend J, Allen S. Therapeutic potential of anamorelin, a novel, oral ghrelin mimetic, in patients with cancer-related cachexia: a multicenter, randomized, double-blind, crossover, pilot study. Support Care Cancer 2013; 21:129.
* Garcia JM, Boccia RV, Graham CD, et al. Anamorelin for patients with cancer cachexia: an integrated analysis of two phase 2, randomised, placebo-controlled, double-blind trials. Lancet Oncol 2015; 16:108.
* Temel JS, Abernethy AP, Currow DC, et al. Anamorelin in patients with non-small-cell lung cancer and cachexia (ROMANA 1 and ROMANA 2): results from two randomised, double-blind, phase 3 trials. Lancet Oncol 2016; 17:519.
* Takayama K, Katakami N, Yokoyama T, et al. Anamorelin (ONO-7643) in Japanese patients with non-small cell lung cancer and cachexia: results of a randomized phase 2 trial. Support Care Cancer 2016; 24:3495.
* Katakami N, Uchino J, Yokoyama T, et al. Anamorelin (ONO-7643) for the treatment of patients with non-small cell lung cancer and cachexia: Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study of Japanese patients (ONO-7643-04). Cancer 2018; 124:606.
* Nishie K, Yamamoto S, Nagata C, et al. Anamorelin for advanced non-small-cell lung cancer with cachexia: Systematic review and meta-analysis. Lung Cancer 2017; 112:25.
* Hamauchi S, Furuse J, Takano T, et al. A multicenter, open-label, single-arm study of anamorelin (ONO-7643) in advanced gastrointestinal cancer patients with cancer cachexia. Cancer 2019; 125:4294.
* Naito T, Uchino J, Kojima T, et al. A multicenter, open-label, single-arm study of anamorelin (ONO-7643) in patients with cancer cachexia and low body mass index. Cancer 2022; 128:2025.
* Currow D, Temel JS, Abernethy A, et al. ROMANA 3: a phase 3 safety extension study of anamorelin in advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC) patients with cachexia. Ann Oncol 2017; 28:1949.
* Bai Y, Hu Y, Zhao Y, et al. Anamorelin for cancer anorexia-cachexia syndrome: a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer 2017; 25:1651.
* Kardinal CG, Loprinzi CL, Schaid DJ, et al. A controlled trial of cyproheptadine in cancer patients with anorexia and/or cachexia. Cancer 1990; 65:2657.
* Moertel CG, Kvols LK, Rubin J. A study of cyproheptadine in the treatment of metastatic carcinoid tumor and the malignant carcinoid syndrome. Cancer 1991; 67:33.
* Price SA, Tisdale MJ. Mechanism of inhibition of a tumor lipid-mobilizing factor by eicosapentaenoic acid. Cancer Res 1998; 58:4827.
* Wigmore SJ, Fearon KC, Maingay JP, Ross JA. Down-regulation of the acute-phase response in patients with pancreatic cancer cachexia receiving oral eicosapentaenoic acid is mediated via suppression of interleukin-6. Clin Sci (Lond) 1997; 92:215.
* Fearon KC, Von Meyenfeldt MF, Moses AG, et al. Effect of a protein and energy dense N-3 fatty acid enriched oral supplement on loss of weight and lean tissue in cancer cachexia: a randomised double blind trial. Gut 2003; 52:1479.
* Bruera E, Strasser F, Palmer JL, et al. Effect of fish oil on appetite and other symptoms in patients with advanced cancer and anorexia/cachexia: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol 2003; 21:129.
* Jatoi A, Rowland K, Loprinzi CL, et al. An eicosapentaenoic acid supplement versus megestrol acetate versus both for patients with cancer-associated wasting: a North Central Cancer Treatment Group and National Cancer Institute of Canada collaborative effort. J Clin Oncol 2004; 22:2469.
* Fearon KC, Barber MD, Moses AG, et al. Double-blind, placebo-controlled, randomized study of eicosapentaenoic acid diester in patients with cancer cachexia. J Clin Oncol 2006; 24:3401.
* Murphy RA, Mourtzakis M, Chu QS, et al. Nutritional intervention with fish oil provides a benefit over standard of care for weight and skeletal muscle mass in patients with nonsmall cell lung cancer receiving chemotherapy. Cancer 2011; 117:1775.
* Ryan AM, Reynolds JV, Healy L, et al. Enteral nutrition enriched with eicosapentaenoic acid (EPA) preserves lean body mass following esophageal cancer surgery: results of a double-blinded randomized controlled trial. Ann Surg 2009; 249:355.
* van der Meij BS, Langius JA, Smit EF, et al. Oral nutritional supplements containing (n-3) polyunsaturated fatty acids affect the nutritional status of patients with stage III non-small cell lung cancer during multimodality treatment. J Nutr 2010; 140:1774.
* Weed HG, Ferguson ML, Gaff RL, et al. Lean body mass gain in patients with head and neck squamous cell cancer treated perioperatively with a protein- and energy-dense nutritional supplement containing eicosapentaenoic acid. Head Neck 2011; 33:1027.
* Murphy RA, Yeung E, Mazurak VC, Mourtzakis M. Influence of eicosapentaenoic acid supplementation on lean body mass in cancer cachexia. Br J Cancer 2011; 105:1469.
* Dewey A, Baughan C, Dean T, et al. Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD004597.
* Ries A, Trottenberg P, Elsner F, et al. A systematic review on the role of fish oil for the treatment of cachexia in advanced cancer: an EPCRC cachexia guidelines project. Palliat Med 2012; 26:294.
* Ma YJ, Yu J, Xiao J, Cao BW. The consumption of omega-3 polyunsaturated fatty acids improves clinical outcomes and prognosis in pancreatic cancer patients: a systematic evaluation. Nutr Cancer 2015; 67:112.
* Pisters PW, Pearlstone DB. Protein and amino acid metabolism in cancer cachexia: investigative techniques and therapeutic interventions. Crit Rev Clin Lab Sci 1993; 30:223.
* Kraft M, Kraft K, Gärtner S, et al. L-Carnitine-supplementation in advanced pancreatic cancer (CARPAN)--a randomized multicentre trial. Nutr J 2012; 11:52.
* Jatoi A, Steen PD, Atherton PJ, et al. A double-blind, placebo-controlled randomized trial of creatine for the cancer anorexia/weight loss syndrome (N02C4): an Alliance trial. Ann Oncol 2017; 28:1957.
* Mochamat, Cuhls H, Marinova M, et al. A systematic review on the role of vitamins, minerals, proteins, and other supplements for the treatment of cachexia in cancer: a European Palliative Care Research Centre cachexia project. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017; 8:25.
* Solheim TS, Laird BJA, Balstad TR, et al. A randomized phase II feasibility trial of a multimodal intervention for the management of cachexia in lung and pancreatic cancer. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017; 8:778.
* Kouchaki B, Janbabai G, Alipour A, et al. Randomized double-blind clinical trial of combined treatment with megestrol acetate plus celecoxib versus megestrol acetate alone in cachexia-anorexia syndrome induced by GI cancers. Support Care Cancer 2018; 26:2479.
* McMillan DC, Wigmore SJ, Fearon KC, et al. A prospective randomized study of megestrol acetate and ibuprofen in gastrointestinal cancer patients with weight loss. Br J Cancer 1999; 79:495.
* Reid J, Mills M, Cantwell M, et al. Thalidomide for managing cancer cachexia. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD008664.
* Gordon JN, Trebble TM, Ellis RD, et al. Thalidomide in the treatment of cancer cachexia: a randomised placebo controlled trial. Gut 2005; 54:540.
* Yennurajalingam S, Willey JS, Palmer JL, et al. The role of thalidomide and placebo for the treatment of cancer-related anorexia-cachexia symptoms: results of a double-blind placebo-controlled randomized study. J Palliat Med 2012; 15:1059.
* Arrieta O, Cárdenas-Fernández D, Rodriguez-Mayoral O, et al. Mirtazapine as Appetite Stimulant in Patients With Non-Small Cell Lung Cancer and Anorexia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 2024; 10:305.
* Riechelmann RP, Burman D, Tannock IF, et al. Phase II trial of mirtazapine for cancer-related cachexia and anorexia. Am J Hosp Palliat Care 2010; 27:106.
* Hunter CN, Abdel-Aal HH, Elsherief WA, et al. Mirtazapine in Cancer-Associated Anorexia and Cachexia: A Double-Blind Placebo-Controlled Randomized Trial. J Pain Symptom Manage 2021; 62:1207.
* Madeddu C, Dessì M, Panzone F, et al. Randomized phase III clinical trial of a combined treatment with carnitine + celecoxib ± megestrol acetate for patients with cancer-related anorexia/cachexia syndrome. Clin Nutr 2012; 31:176.
* Macciò A, Madeddu C, Gramignano G, et al. A randomized phase III clinical trial of a combined treatment for cachexia in patients with gynecological cancers: evaluating the impact on metabolic and inflammatory profiles and quality of life. Gynecol Oncol 2012; 124:417.
* Mantovani G, Macciò A, Madeddu C, et al. Randomized phase III clinical trial of five different arms of treatment in 332 patients with cancer cachexia. Oncologist 2010; 15:200.
* Abel EL. Effects of marihuana on the solution of anagrams, memory and appetite. Nature 1971; 231:260.
* Anderson SP, Zylla DM, McGriff DM, Arneson TJ. Impact of Medical Cannabis on Patient-Reported Symptoms for Patients With Cancer Enrolled in Minnesota's Medical Cannabis Program. J Oncol Pract 2019; 15:e338.
* Abrams DI, Guzman M. Cannabis in cancer care. Clin Pharmacol Ther 2015; 97:575.
* Hardy J, Greer R, Huggett G, et al. Phase IIb Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Escalating, Double-Blind Study of Cannabidiol Oil for the Relief of Symptoms in Advanced Cancer (MedCan1-CBD). J Clin Oncol 2023; 41:1444.
* Jatoi A, Windschitl HE, Loprinzi CL, et al. Dronabinol versus megestrol acetate versus combination therapy for cancer-associated anorexia: a North Central Cancer Treatment Group study. J Clin Oncol 2002; 20:567.
* Cannabis-In-Cachexia-Study-Group, Strasser F, Luftner D, et al. Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol 2006; 24:3394.
* Turcott JG, Del Rocío Guillen Núñez M, Flores-Estrada D, et al. The effect of nabilone on appetite, nutritional status, and quality of life in lung cancer patients: a randomized, double-blind clinical trial. Support Care Cancer 2018; 26:3029.
* Lissoni P, Ardizzoia A, Perego MS, et al. Inhibition of tumor necrosis factor-alpha secretion by pentoxifylline in advanced cancer patients with abnormally high blood levels of tumor necrosis factor-alpha. J Biol Regul Homeost Agents 1993; 7:73.
* Dezube BJ, Sherman ML, Fridovich-Keil JL, et al. Down-regulation of tumor necrosis factor expression by pentoxifylline in cancer patients: a pilot study. Cancer Immunol Immunother 1993; 36:57.
* Goldberg RM, Loprinzi CL, Mailliard JA, et al. Pentoxifylline for treatment of cancer anorexia and cachexia? A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Oncol 1995; 13:2856.
* Jatoi A, Dakhil SR, Nguyen PL, et al. A placebo-controlled double blind trial of etanercept for the cancer anorexia/weight loss syndrome: results from N00C1 from the North Central Cancer Treatment Group. Cancer 2007; 110:1396.
* Jatoi A, Ritter HL, Dueck A, et al. A placebo-controlled, double-blind trial of infliximab for cancer-associated weight loss in elderly and/or poor performance non-small cell lung cancer patients (N01C9). Lung Cancer 2010; 68:234.
* Loprinzi CL, Goldberg RM, Su JQ, et al. Placebo-controlled trial of hydrazine sulfate in patients with newly diagnosed non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1994; 12:1126.
* Loprinzi CL, Kuross SA, O'Fallon JR, et al. Randomized placebo-controlled evaluation of hydrazine sulfate in patients with advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 1994; 12:1121.
* Kosty MP, Fleishman SB, Herndon JE 2nd, et al. Cisplatin, vinblastine, and hydrazine sulfate in advanced, non-small-cell lung cancer: a randomized placebo-controlled, double-blind phase III study of the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 1994; 12:1113.
* Hainer MI, Tsai N, Komura ST, Chiu CL. Fatal hepatorenal failure associated with hydrazine sulfate. Ann Intern Med 2000; 133:877.
* Lundholm K, Körner U, Gunnebo L, et al. Insulin treatment in cancer cachexia: effects on survival, metabolism, and physical functioning. Clin Cancer Res 2007; 13:2699.
* Lissoni P, Paolorossi F, Tancini G, et al. Is there a role for melatonin in the treatment of neoplastic cachexia? Eur J Cancer 1996; 32A:1340.
* Lissoni P, Paolorossi F, Ardizzoia A, et al. A randomized study of chemotherapy with cisplatin plus etoposide versus chemoendocrine therapy with cisplatin, etoposide and the pineal hormone melatonin as a first-line treatment of advanced non-small cell lung cancer patients in a poor clinical state. J Pineal Res 1997; 23:15.
* Del Fabbro E, Dev R, Hui D, et al. Effects of melatonin on appetite and other symptoms in patients with advanced cancer and cachexia: a double-blind placebo-controlled trial. J Clin Oncol 2013; 31:1271.
* Grande AJ, Silva V, Sawaris Neto L, et al. Exercise for cancer cachexia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2021; 3:CD010804.
* Grote M, Maihöfer C, Weigl M, et al. Progressive resistance training in cachectic head and neck cancer patients undergoing radiotherapy: a randomized controlled pilot feasibility trial. Radiat Oncol 2018; 13:215.
* Capozzi LC, McNeely ML, Lau HY, et al. Patient-reported outcomes, body composition, and nutrition status in patients with head and neck cancer: Results from an exploratory randomized controlled exercise trial. Cancer 2016; 122:1185.
* Forget F, Frusch N, Trokay L, et al. A randomized trial comparing best supportive care (BSC) versus multimodality approach (MA) to fight against cachexia in patients with cancer treated with chemotherapy. J Clin Oncol 2014; 32S:ASCO #e20655.
* Grande AJ, Silva V, Riera R, et al. Exercise for cancer cachexia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD010804.
* https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04065815?term=exercise&cond=cancer+cachexia&draw=2&rank=2 (Accessed on July 07, 2020).
* Multimodal Intervention for Cachexia in Advanced Cancer Patients Undergoing Chemotherapy (MENAC). ClinicalTrials.gov. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02330926?term=exercise&cond=cancer+cachexia&draw=3&rank=17 (Accessed on July 07, 2020).Topic 2816 Version 44.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Расстройства пищевого поведения во время беременности]]

  - [[Расстройства пищевого поведения — обзор профилактики и лечения]]